투약오류 사건, 분석 및 예방, 해결방안 (기본간호학, 간호관리학)

소개

"투약오류 사건, 분석 및 예방, 해결방안 (기본간호학, 간호관리학)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사례 소개
2. 문제점 및 원인
3. 대안 척도
4. 대안
5. 실제 적용 시 기대효과

본문내용

미국의 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP)의 정의에 의하면 투약오류란 "약물이 보건전문가, 환자 또는 소비자의 통제 하에 있는 동안 부적절한 약물 사용 또는 환자에게 위해를 초래하거나 유발할 수 있는 예방가능한 모든 사건"임. 즉, 손상이나 손상의 가능성에 관계없이 약물사용 과정에서 발생하는 모든 실수를 나타내는데, 우리나라의 경우 2018년 환자안전 통계연보에 따르면 의료사고 중 투약관련 사고는 낙상 다음으로 높은 순위를 차지하고 있으며 전년도인 2017년보다 약 1,500건 더 증가된 양상을 보이고 있음.

<중 략>

1. 사례 소개

서울 소재 H병원은 신규간호사의 프리셉터 교육이 2주면 끝나기 때문에 상대적으로 신규간호사의 역량이 부족함. 때문에 신규간호사의 투약 오류가 빈번히 발생함.
실습 중 Day 근무 간호사가 라운딩하는 것을 관찰하며 목격한 사례로
- 수액 세트에 공기 방울이 한 두 방울이 아닌 방울방울 뭉쳐 있는 것을 보았는데, 그것을 제거하지 않은 채 환자에게 그대로 투약함
- 이00 환자의 인슐린 주사기에 김00 환자의 인슐린 주사 코드를 잘못 붙여, 인슐린 투약 사고가 발생함
- 바이알을 믹스할 때 바이알의 고무마개를 알코올 솜으로 닦아 무균적으로 주사를 믹스해야 하지만 지키지 않고 약물을 희석함
- IV로 투약해야하는 약물을 IM으로 투여함. 다행히 투여경로에 영향을 미치지 않는 약물이기 때문에 대상자의 건강에 영향이 없었음.
- A환자의 약물을 B환자에게 IV로 투여하였고, A환자의 보호자가 발견하여 간호사 스테이션에 알렸음.
- 프셉이 떠난지 얼마 안 된 신규간호사가 가루약을 제대로 희석하지 않은 채 환자에게 투여하였고, 대상자가 통증을 호소하여 문제를 해결함.

참고자료

· 없음