투약오류 사례 보고서(A+)

소개글

A+ 받은 투약오류 사례 보고서 이며 투약사고 3가지로 구성되며
원인분석, 법척책임/근거, 시스템&예방 전략, 견해로 작성했습니다.

목차

1. 원인분석
2. 간호사 의무
3. 법적책임/근거
4. 시스템&예방 전략
5. 나의 의견

본문내용

[자동약물주입기 실수 환자 사망..1억여원 배상]
체중감소, 식욕부진, 변비, 복수나 가스로 인한 복부팽창 등 소화기 증상을 보여 서울 S병원을 찾은 A씨는, 위내시경과 조직검사결과 등을 실시해 보르만 4형(Borrmann 4형) 위암진단을 받았다. 담당의사는 약물자동주입기로 바소프레신(vasopressin)을 9cc/hr속도로 투여하도록 지시했다. 그런데 담당 간호사가 약물자동주입기를 조작하는 과정에서 투약속도를 70cc/hr로 잘못 입력해 과량 투여됐다. 이는 47분여가 지난 후 담당 간호사 인계과정에서 발견되었고 발견 즉시 약물자동주입기 작동을 중단했다. 그러나 A씨는 지속적으로 경련증상과 저혈압, 소변량 감소, 무뇨 증상 등을 보이다 사고 발생 3일 후 결국 다발성 장기부전으로 사망하였다.

1. 원인분석
잘못된 약물의 용량으로 투여하여 투약오류가 발생하였다. 5right 중 하나인 정확한 용량을 확인하지 않아 간호사의 실수로 용량이 부정확하게 입력되었고 바소프레신이 과다 투여되었다.

2. 간호사 의무
담당 의사는 9cc/hr 속도로 투여하도록 지시하였으나 간호사가 70cc/hr로 과량 투여하였다.
1) 간호사는 의사의 진료보조 업무를 수행하는 과정에서 의사처방을 확인해야 한다.
2) 투약간호 과정에서 정확한 환자확인, 투약의 시기, 약품의 용량, 투약 부위, 투약 방법, 약 품의 변질여부 등을 확인해야 한다.
3) 의료기구 및 장비를 사용하기 전에 반드시 안정성 및 정상 작동 가동여부를 확인해야 한 다.

참고 자료

없음