기본간호학 투약오류 사례

목차

1. 투약오류
1) 투약오류란?
2) 투약오류의 유형
3) 투약 오류 원인
4) 투약 오류 결과

2. 투약오류 사례
1) 사례
2) 간호진단

3. 투약오류 예방법

4. 출처

본문내용

1) 투약오류란?

투약오류란 환자에게 위해사건이 일어나던지, 일어나지 않던지 간에 약이 처방된 후 환자에게 전달되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 일반적으로 투약은 의사의 처방에 의해 시작되고, 약사의 조제 후 간호사는 환자에게 마지막 단계에서 안전한 투약을 위해 정확한 약물, 정확한 양, 정확한 투여경로, 정확한 환자, 정확한 시간을 포함한 5rights 원칙을 지켜야 한다. 간호사는 의사처방, 약사의 조제 등 투약과정에서 마지막 단계로 환자에게 약을 투여하는 역할을 수행한다.

2) 투약오류의 유형

미국의 USP의 MedMARx라는 자발적 보고시스템은 184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 보고 자료를 분석하여 투약오류의 종류를 다음과 같이 구분하고 있는데 약을 빠트림, 부적절한 용량, 인가되지 않은 약품, 처방오류, 잘못된 시간의 투약, 기타 추가용량으로 보고 요약하고 있다.
김은경 등은 투약오류의 종류를 실제로 임상간호사가 투약오류를 범할 수 있는 현실적인 내용으로 구분해서 유형을 나누었다. 투여누락, 처방오류를 발견 못함이랑 복용여부를 확인 안함, 부작용을 확인안한 모니터링 실수, 다른 환자에게 투여한 것이 있다. 그리고 처방과 다른 약 또는 다른 제형으로 투약, 투여 중지 약을 투약한 것이랑 투약시간이 다른 약을 한꺼번에 준 것이나 이르거나 늦은 시간에 투약한 경우도 있다. 그리고 또 투여경로가 바뀌었음에도 이전대로 투약하고, 과소용량 또는 과다용량으로 투약하거나, 희석 액의 농도를 다르게 하여 투약하고, 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 주는 용량 실수랑 기록 오류, 유효기간이 지닌 약을 투여하거나 무균 술을 지키지 않은 감염관리를 허술하게 해서 한 투약 오류 등이 있다. 그리고 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량오류, 제형오류, 투여방법 오류, 의약품 모니터링, 유효기간 경과 약품 투여, 환자의 복약이행 오류 등등 여러 투약오류의 유형이 있다.

참고자료

· 이순영, 간호사의 투약오류 분석 및 개선방안 을지대학교 임상간호대학원, 2008
· 배형기, 간호사의 환자안전문화인식과 투약근접오류 경험의 관계 가천대학교 보건대학원 2019
· 정선영, 김영혜, 강인순, 손현미. 일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식 2013
· https://www.law.go.kr/판례/(2005도8980)
· http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=59582
· https://www.nocutnews.co.kr/news/668838