말기신부전 간호과정 ,말기신부전 케이스 (ESRD case) - 간호과정 A+받음, 꼼꼼정리

소개

성인간호학 실습에서 한 말기신부전 케이스에요.
제가 진짜 공들여 열심히 만든 자료입니다.
꼼꼼하고 착실하게 정리해서 교수님께서도 칭찬하시고
성적도 A+나온 과목이에요.
정말정말 열심히 했어요.
열심히 한만큼 도움이 많이 되면 좋겠습니다.
감사해요~~!^^

말기신부전 간호과정 (ESRD case)
간호진단 3개 간호과정 3개

- 수술부위와 관련된 급성통증
- 식욕부진과 관련된 변비
- 환경변화로 인한 수면장애

목차

1. 환자 일반적 사항 조사
2. 신체사정
3. 임상병리 검사
4. X-ray 및 특수검사
5. 약물치료
6. 타과협진의뢰(consult) 내용
7. 간호진단 3개
8. 간호과정 3개

본문내용

▪ 현병력(발병 시부터 현재까지의 병력 포함, 6하원칙에 따라 작성)

4월 7일경 발생한 호흡곤란으로 내원하심. 4월7일부터 기좌호흡(앉아서 상반신을 앞으로 굽히지 않으면 호흡이 곤란한 상태)을 하지 않으면 숨이 차고 답답하여 숨을 쉴수 없어 누워서 잠을 자지 못함. 심계항진(불규칙하거나 빠른 심장 박동이 느껴지는 증상)이 있다고 하심. 식사도 잘 못했다고 하며 4월 7일부터 3일동안 식사를 아예 못했다고 함. 물만마셔도 토했다고 하심. 위의 증상으로 4월 10일 내원하시고 입원하심. 환자분이 고통을 심하게 호소하여 우선 4월 11일과 4월 13일 혈액투석을 진행함. 위급했던 증상들은 가라앉았으나 신장의 상태가 심각하여 의사와 상담 후에 복막투석을 하기로 결정됨. 4월 16일 지속성 외래복막투석관을 삽입함. 수술 후 복통을 호소함. 4월 16일부터 19일까지 복막투석을 진행함. 심했던 복통이 가라앉음. 그래도 조금씩 아프다며 복통을 호소하고 무기력해하며 입맛이 없어하고, 어지러워하고 구토를 함, 복막투석에 관해 걱정이 많고 잘 몰라하여 걱정하고계심. 4월 22일 복막투석에 관한 교육을 받음.

▪ 과거력 (과거 질병력, 입원경험, 수술경험)

3년전인 2017년 뇌출혈로 백병원에 입원함. 그때 검사를 하며 신장수치가 안좋아서 투석까지도 할 가능성이 높다고 말했다함.

< 중 략 >

1. 수술부위와 관련된 급성통증

간호사정
주관적자료
-“수술한곳이아파요.”
-“무통주사 눌렀는데 계속 아파요”
-“원래 이렇게 아픈건가요”

객관적자료
- 20.04.16에 복막투석관 삽입 수술을 받음
- 얼굴표정을 찡그림
- 살작 몸을 움직이면 통증을 호소함
- NRS 6점 ( 복부를 찌르는듯한 통증)
- 수술후 IV- pca 유지중

간호목표
- 장기목표
*대상자는 입원기간동안 통증이 없다고 말한다.

-단기목표
*대상자는 4월 17일부터 3일 이내에 NRS 점수가 3점 이하가 된다.
*대상자는 4월 17일부터 3일 이내에 대상자가 통증 완화시키는 법을 2가지 이상 수행할 수 있다.

참고자료

· 기본간호학 1 현문사 (양선희 외)
· 기본간호학 2 현문사 (양선희 외)
· 건강사정 정담미디어 (임경춘 외)
· 간호과정과 비판적사고 현문사 (원종순)