A+성인간호학 정형외과 간호진단 케이스 - 통증,감염위험성,변비,낙상위험성

소개

성인간호학 정형외과 케이스스터디입니다.
간호진단은 4개로 통증,감염위험성,변비,낙상위험성입니다.
변비와 관련된 교육을계획하였고, 변비를 예방할수있는 운동,식이에 대한 교육자료 포함되어있습니다.
4개의 간호진단과 4개의 간호수행입니다.
출처까지 정확하고 꼼꼼하게 작성한 리포트입니다.

#1. 신체적손상과관련된통증
- 주관적자료 : 수술부위가 찌르는 것처럼 아파요”
-객관적자료 : 12월13일 L-spine&Lt buttock : Debridement&drainage 수술시행, NRS : 7점
-간호계획 : 자세변경, 기침과 심호흡시 통증 부위를 지지해준다. (베개, 손), 편안한 체위를 취하게 한다.

#2. 침습적처치와관련된감염위험성
-객관적자료 : Foley catheter 삽입중임 , local에서 월/금 투석중임, ESR : 40 , CRP : 0.9
-간호계획 : 감염 증상과 징후를 사정한다. (발열, 발적, 부종, 통증)
foley catheter는 항상 방광 아래에 위치할 수 있도록 한다.

#3. 신체활동부족과관련된변비
-주관적자료 : “ 가스도 안 나와서 속이 안 좋아요.”
-객관적자료 : 하루 종일 누워계심 , Easy- Duphalac 처방받음, finger enema 시행함
-간호계획 : 가능한 범위 내에서 활동량을 늘린다.
아침에 일어났을 때 따뜻한 음료를 마시도록 권장한다.

#4. 의료처치와관련된낙상위험성

목차

1. 간호력
2. Nanda 간호력
3. 객관적 자료
4. 간호 진단
5. 간호 수행
6. 문헌고찰
7. 교육 계획서
8. 대인관계 보고서
9. 느낀점

본문내용

4) 대상자에 대한 일반적인 진술 (현재 건강 상태/문제, 외모)
상기 환자는 known CKD, DM 환자로 2016. 04. 12 본원에서 lumbar abscess 진단 하에 I&D both 시행하였던 환자로, 내원 3일전 LBP(right buttock)증상 발생하여 내원함. 12월 13일에 L-spine&Lt buttock에 Debridement&drainage 수술 시행함. #1. 수술부위의 지속적인 날카로운 쑤심과 찌르는 듯한 통증 호소함.(NRS : 7점)(12/18) #2. IV line, Hemovac, Foley catheter 삽입중이며 MRSA 진단받아(12월 6일) 코호트 격리중임.(12/18) #1. 최근 4일동안 배변을 보지 못해 속이 더부룩하게 느껴져 많이 힘들어함.(12/26) #2. 부착물 3개 삽입중이며 마약성 진통제, 수면제 투약 중으로 낙상위험평가도구에 의한 점수, 12점으로 중위험군에 속함.(12/26)

2. Nanda 간호력
성 명 : 방○○
성 별 : 여
연 령 : 70세
직업 : 무
주 소 :
사정 일자 :
정보제공자 : 본인, 자녀

1.건강증진(Health Promotion)
당뇨, 불면증, 치매 증상 치료약, 만성신부전약, 우울증제 복용하시다가 본원 입원 후 본원 처방을 원하셔서 본원 처방에 따라 약을 복용 중임.
건강 섭생을 위한 약은 따로 복용하지 않으며, 이후 건강 섭생에 대한 계획 없음. 알레르기나 부종, 기형 여부없음.

<중 략>

7. 교육 보고서
∙ 대상자의 일반적 배경, 학습동기 및 준비성
- 대상자는 수술 전에는 보조기구를 이용하여 천천히 걸어다니셨지만, 12월 13일 수술 후 하루 종일 침대에만 누워계시기 때문에 하루에 활동량이 전혀 없으심. 이에 따른 활동량 부족으로 4일 동안 변을 못보고 계시며, 변비약을 먹어도 변이 나오지 않아 많이 힘들어하고 계심. 대상자는 그저 변이 나오지 않아 불편하다고만 느끼며, 자신이 계속 누워있기 때문에 무슨 운동을 할 수 있는지에 대해 알고 계시지 않음.

참고자료

· 서울대학교병원 (신체기관정보) 홈페이지 - 척추사이원반 [intervertebral disc]
· 강남세브란스척추병원 홈페이지 – 추간판 감염
· 서울아산병원 (질환백과) 홈페이지 - 변비
· 근거기반 기본간호학, 강현숙 외, 2011, 수문사, P 63~65, 577~608
· 간호과정 실무지침, 서울대학교 병원 간호본부 엮음, 서울대학교 출판문화원, 2016, p 444~449
· 근거기반 기본간호학, 강현숙 외, 2011, 수문사, P 51~55
· 참고문헌:근거기반 기본간호학, 강현숙 외, 2011, 수문사, P 32~ 34, 677~699
· 참고문헌 – 간호과정실무지침. 서울대학교병원 간호본부엮음. 서울대학교출판문화원. 2016. 493~494