성인간호학 EVD(뇌실외배액)에 따른 조직관류 장애, 체액불균형 간호과정

목차

1. 위 환자의 사정 내용은?
2. 두개내압 감소를 위한 간호중재는?
3. 정상 두 개내압은?
4. 무의식 환자의 간호
5. EVD(extra-ventricular drainage) : 뇌실외배액
6. 간호과정

본문내용

1. 위 환자의 사정 내용은?

* 주관적 자료
- “머리 아파요”
- “왼쪽 팔다리가 마비된 것 같아요”
- “발음 하기가 어려워요”
- “입안이 건조해요”
- “목 말라 물 줘”
- “피부가 건조해요”

* 객관적 자료
- NRS 척도 : 5점
- 동공반사 사정 : R : 3mm L : 5mm
- urine 25cc/hour
- bp : 110/60, HR : 20 T 36.2
- 요비중 1.001
- ICP : 25mmHg

2. 두개내압 감소를 위한 간호중재는?
① 호흡유지
- 기도개방유지, 측위 치하고 머리 약간상승
- 흡인은 일시적 두 개내압 상승 유발 : 기간은 10초이내, 전후로 100% 산소투여(과환기)
- PaCO2는 20-30mmHg 유지
② 뇌조직 관류유지
- 두 개내압 상승 증상 확인 : 서맥, 혈압 상승
- 15-30도 정도 머리상승 : 정맥순환계로의 유입량 증가
- valsalva수기, 등척성운동, 과도한 굴곡, 기침 구토 피하기
- 변완화제투여하고 배변 시 힘주는 것 피하기
- 불안, 초조 예방, 저체온 요법을 실시(뇌의 신진대사 감소 위함)
- 코티코스테로이드 사용 : 혈관성부종 감소시키는는 데는 효과적
- 대상자 체위를 돌릴 때 두 개내압이 상승하면 회전 침상이나 회전 침대보를 이용할 수 있으며 대상자 돌리는 동안 손으로 머리를 지지함
- 간호중재 하는 동안 두 개내압은 25mmHg이상 상승하지 않게하고 5분이내 기준선으로 회복되는 지 확인
③ 체액균형유지
- 수분 섭취 제한
- Mannitol투여 : 울혈성 심부전, 폐부종이 발생 확인
- 소변배설량, 요비중, I/O측정, 전해질 불균형 관찰
- 구강건조시 구강간호
④ 감염예방
- 뇌실 내 도관 삽입 경우 : 뇌막염 증상 사정
- 드레싱은 항상 건조하게 유지
- 요도부위의 화농성 배액이나 가피 형성이 있는지 관찰하고 도뇨관의 개방상태를 유지
- 장팽만 평가하기위해 복부를 시진하고 장음 청진함
⑤ 두통이나 체온상승시 비마약성 진통제 사용

참고자료

· 없음