MICU케이스, 내과중환자실 케이스 진단 3개 A플러스

목차

1. 건강과 관련된 정보

2. 신체검진

3. 진단적 검사

4. 간호문제 도출

5. 간호과정 기록
#1. 과도한 객담 축적과 관련된 비효율적 호흡 양상
#2. 장시간 피부압박과 관련된 조직통합성장애
#3. 염증과 관련된 고체온

본문내용

건강과 관련된 정보
ㄱ. 수면습관: 밤에 자주 깨고 낮에 졸릴 때마다 낮잠을 잠
약물복용:　LANSTON LFDT 30mg (소화기계 궤양 치료)
Xarelto 15mg (혈전용해제)
아트로반, 뮤코미스트, 벤톨린　(호흡기 치료제)
수면시간: 알 수 없음 (밤과 낮에 졸리면 잠)
신체준비:
ㄴ. 개인위생
목욕: 0회/월
면담시 관찰사항: 졸리운 듯 계속 눈을 감았고 기침을 하며 객담을 벹어내었다. 자세는 밤을 제외하면 항상 반좌위를 적용하고 있었다.

(2)신체검진
활력징후 : 131/66 - 83 - 22 - 36.4
의식상태: drowsy
소 화 기: 정상
배변, 배뇨 상태 : 정상
피부상태 :입술이 터서 피가남
통 증 : 무 (NRS 0)
부 종 :무
욕 창 :유 (coccyx 10*10cm G1, Rt. hip 3*3cm 2point G1)
낙상위험 :무
순환기 : 비강캐뉼러 O2공급 받고 있으며 말초 산소포화도(pulse oximetry) 측정시 보통 90~95%로 측정 되었다가 85%로 떨어져서 단순산소마스크를 적용하였음. 후에 말초 산소포화도 안정되어 다시 비강캐뉼러로 바꾸어 적용하였음.

<중 략>

Ⅲ. 간호과정 기록
#1. 과도한 객담 축적과 관련된 비효율적 호흡 양상

의미있는 자료
객관적 자료:
9/26 SpO2 85%
ABGA검사결과 PCO2 66%, PO2 60%
의사소통시 가래 끓지만 벹지않음.

간호진단
과도한 객담 축척과 관련된 비효율적호흡양상

간호계획
목표
장기목표:
대상자는 2주이내에 ABGA결과가 모두 정상 수치를 유지한다.
단기목표:
1. 대상자는 3일 이내에 하루중 흡인 횟수가 3회이하를 유지한다.
2. 대상자는 일주일 이내에 ABGA결과가 정상수치와 가깝게 유지한다.
간호지시
1. 매일 ABGA검사를 한다.
2. 매일 맥박산소포화도를 측정한다.
3. 산소를 공급한다.
4. 대상자의 체위를 반좌위로 유지한다.
5. 흉부물리 요법을 실행한다.
6. 하루에 한번 대상자에게 객담배출시 어려움이 있었는지 질문 한다.

참고자료

· 없음