A케이스스터디 노인간호학 뇌내출혈(간호진단5, 간호과정2)

목차

Ⅰ. 간호사정
1. 일상생활 수행능력
2. 낙상 평가
3. 욕창평가
4. 간호정보 조사지
5. 진단검사
6. 투약

Ⅱ. 간호과정
1. 간호 진단
2. 간호 과정

본문내용

-간호사정
1. 일상생활 수행능력(ADL, activities of daily living)
기능자립정도 : “ 완전자립, 감독, 약간도움, 상당도움, 전적도움, 행위 발생 안함 “순으로 평가된다.
항목
기능자립정도
간호기록
옷 입고 벗기
전적 도움
Traumatic-ICH로 사지 마비가 있어 팔 넣기나 다리 넣기와 같은 간단한 옷 입기도 불가능하여 다른 사람의 도움이 필요하다.
세수하기
전적 도움
사지 마비로 인해 스스로 세수할 수 없어서 간병사가 손수건에 물을 뭍혀 닦아준다.
양치질하기
전적 도움
경관영양을 하고 있어 직원이 구강케어를 실시한다.
목욕하기
전적 도움
사지마비로 인해 스스로 목욕할 수 없어 직원이 목욕을 실시한다.
식사하기
전적 도움
스스로 식사 할 수 없어 직원이 경관영양을 통해 식사를 제공한다.
체위변경하기
전적 도움
사지마비로 인해 움직일 수 없어 직원들이 체위변경을 실시한다.

<중 략>

1. 간호 진단
# 지속된 객담 배출로 인한 비효율적 호흡 양상
# 간헐적 체온 상승으로 인한 피부 손상 위험성
# 사지 마비로 인한 낙상 위험성
# 사지마비로 인한 피부 손상 위험성
# 구토, 설사로 인한 영양 불균형

2. 간호 과정
간호진단 1 (실제적, 잠재적, 사회심리적 문제포함)
# 지속된 객담 배출로 인한 비효율적 호흡 양상

간호사정 (주관적, 객관적, 관련자료등)
호흡 양상: 호흡 수 24회, 빠르고 얕은 호흡
기침 하는 모습 관찰 됨: duty때마다 2번 정도, 한번 기침할 때 3분 이상, 그르렁 거리는 소리 관찰 됨.
흡인 결과: 미색, 보통양, 냄새 없음.

간호계획 (진단적계획, 치료적계획, 교육적계획)
1. 올바른 호흡법을 교육하고 시범을 보인다.
2. 객담을 묽게 하기 위해 처방된 약을 투여한다.
3. 기침 시 흉곽물리요법을 통해 객담 배출을 돕는다.
4. 가습된 공기를 제공한다.

참고자료

· 없음