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소개

성인간호학 내과병동 폐렴 케이스입니다. 간호진단 10개랑 간호과정 2개 작성했고 교과서 위주로 보고 세부적인 간호수행까지 직접 적었습니다.

목차

1. 문헌고찰
2. 간호력 사정 (간호정보조사지 기본정보, 대상자 전반적인 신체상태)과 간호력 요약
3. 임상검사 결과, 정상수치, 임상적 의의. 임상검사 결과 종합요약
4. 특수검사 결과
5. 대상자에게 사용한 약물,용법및 용량, 적응증, 부작용
6. 간호진단 10개
7. 간호과정 2개

본문내용

상기 대상자는 4.22 C.C(dypnea, cough, sputum, fever)로 ER통해 내원하였다. 내원후 증상이 심해져 septic shock까지 진행되어 ICU에서 care받았고 증상이 빠르게 호전되어 하루만에 호흡기내과로 전실되어 care받았다. 대상자의 주관적 자료 사정결과 요즘 입맛이 없다고 하셨고 최근 6개월간 체중이 1~3Kg정도 감소했다고 하셨다. DM이 있어 당뇨식이를 하고있으며 양쪽 하지에 힘이없고 ROM제한이 있어 대부분 침상에서 생활하시거나 간병인의 도움을 받아 휠체어로 이동하는 모습을 볼 수 있었다. 내원당시 BT가 38.1°로 측정되었고 신체검진에서 호흡시 coarse crackle이 청진되는 것을 확인할수 있었고 호흡기능부전으로 인해 호흡 보조근을 사용하여 힘들게 호흡하는 모습을 관찰할 수 있었다. 의식상태는 모두 alert 하나 약간의 우울증세를 보이며 집에 가고싶다는 말을 자주하셨다. 그 외 특별한 이상은 없었다.

Hematology 검사결과 4.22 WBC수치가 높은 것으로 보아 급성감염을 의심 할 수 있다. 그렇지만 10일 뒤의 재검에서 정상수치로 돌아온 것으로 보아 일시적이었거나 감염이 치료되었다고 추측할 수 있었다. 그리고 4.22일부터 Hb이 낮은 수치를 보이지만 4.27 에 8.5까지 떨어진 것으로 보아 혈액이 희석되거나 출혈, 영양결핍이 있었다고 의심할 수 있다. 여전히 낮은 수치이지만 5.1에 11.5로 증가한 것으로 보아 수혈 등의 간호가 제공되었다고 추측할 수 있다. Hct도 4.27에 더 감소되었다가 5.1에 약간 증가한 것으로 보아 Hb과 같이 수혈 후에 약간 상승한 것으로 추측할 수 있다. 4.22과 4.27검사수치를 보았을 때 Seg. Neutrophills가 높고 Lymphocytes는 낮은 것으로 보아 대상자의 면역력이 낮아진 상태이며 감염을 의심할수 있다.
그렇지만 5.1검사결과에서 다시 정상으로 돌아온 것과 다른 감염이나 염증의 지표도 발견되지 않은것으로 보아 감염이나 염증은 이제 없어진 것으로 예상해 볼 수 있었다.

참고자료

· 조경숙 외 성인간호학 하권 현문사
· 김양호 외 병리학 현문사
· 대한약사회 홈페이지http://www.kpanet.or.kr/
· 양선희 외 기본간호학Ⅱ 현문사
· 원종순 외 간호과정과 비판적 사고 현문사
· 서울대학교병원 http://www.snuh.org/