성인간호학실습 case study - SAH(지주막하출혈) A+자료 간호진단 여러개

목차

1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례환자의 질병조사 결과 기술 (원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)
4) 건강사정
5) 중환자 상례 기록지(Flow Chart) 하루 2회 기록 * 3~4일
6) 임상검사 (아래의 예시와 같이 작성할 것)
7) 영상검사 및 특수 치료
8) 약물
9) 간호과정

본문내용

1) 일반적 정보

성별: M
연령: 40Y6M
진단명 :S-SAH (Rt.A-com AN rupture)
수술명 (혹은 시술명)과 연월일 :Stent assist coil embolization (2017.9.11)

2) 병력

(1) 주증상
- 입원시 : Lt. upper ext. weakness , dysarthria

- 현 재 : Lt. upper ext. weakness , Both lower ext. weakness

(2) 현병력
① 발병시부터 병원에 오기까지의 상황
5일 전부터 뒷목 아팠으며 2017년 9월 9일 오후 2시경까지 정상적으로 활동했다고 하며 오후 3시 반부터 계속 앉아서 tv를 보고 있었다고 함. 오후 9시까지 자세 변화없이 계속 앉아 있어 자세히 보니 몸이 뻣ᄈᅠᆺ하게 굳어있었다고 하나 본인 거절하여 병원 진료 보지 않았다함. 9월 10일 오후 환자 누나가 굳어있는 모습 발견하여 대화하는데 반응느리다 하여 본원 ER내원함.

② 병원 도착시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
ER에서 neurologic sign 사정 결과, GCS E4V4-5M5-6, L/R& P/S prompt 3mm/ 3mm, motor grade U/ext 5/3 L/ext 3/3이며, 말은 하는데 반응이 느리며 말이 잘 안나오는 상태임.

③ 입실 후 현재까지의 경과
9/11 07:00 신경학적 상태 사정 시, GCS E4V4M6 , motor grade : upper 4/4, lower 2/2, L/R& P/S : prompt 3mm/ 3mm하였으나 coil embolization 시술 하고 온후 GCS E3V4M6 , motor grade : upper 4/4-, lower 2/2, L/R& P/S : prompt 3mm/ 3mm 이다.

참고자료

· 조경숙외(2013), 성인간호학 제6판 하권, 현문사 p. 451-452, 454, 467, 480, 491, 598-599, 834-835.
· 김근순외(2015), 근거기반 중환자간호, 수문사, p. 100, 167, 318.
· 김근순외(2012), 중환자간호, 군자출판사, p.523-524, 530-531, 557.
· 대한중환자의학회(2012), 중환자의학, 군자출판사, p.43.
· 대한뇌졸중학회(2009), 뇌졸중, 이퍼블릭, p. 176, 380, 574.
· 일본뇌졸중외과학회(2007), 지주막하출혈 진료 가이드 라인, 군자출판사, p. 3-21.
· 장천기외(2016), 신경외과 중환자 관리, 서울대학교출판문화원, p.78-79.
· 변영순외(2014), 기본간호학1, 계축문화사, p.205-206, 208.
· 변영순외(2014), 기본간호학2, 계축문화사, p.707.
· 박상연외(2006), 성인대상자를 위한 간호계획1, 정담미디어, p.52-54, 71, 83.
· 박은영외(2015), 간호진단, 중재 및 결과가이드, 현문사, p.201, 243.
· Sally S.Roach외(2009), 간호사를 위한 임상약리학, 이퍼블릭, p.462.