간호관리학 과제- 간호기록관리 및 간호정보 시스템

소개

2017년 판 ALL 정리본
교과서 및 논문을 모두 정리한 레포트로 최신 자료까지 포함되어 있습니다.

목차

1. 간호기록관리
1) 간호기록
2) 환자 기록
3) 약물 기록
4) 수술 관련 기록
5) 진단검사 기록
6) 기타 기록

2. 간호정보시스템
1) 간호정보시스템의 정의
2) 병원간호정보시스템
3) 간호정보시스템의 구성
4) 간호정보시스템의 종류
5) 국내 전자기록 개발 및 실무적용 현황

본문내용

간호사는 환자의 의료기록을 기록함에 있어서 적절한 정보를 정확히 기록해야 할 책임이 있으며 의료기록을 임의로 수정하였을 경우 면허정지나 취소에 해당될 수 있다. 요즘은 전산시스템의 발전으로 거의 모든 기록은 EMR(Electric Medical Record)로 기록하며 간호의 경우 개발된 간호정보시스템을 이용하여 기록, 저장한다.
올바른 기록은 정확성, 신속성, 명확성, 단순성, 완전성, 간결성 및 진실성 등을 갖추어야 하지만 특별히 전산으로 기록되는 오늘날의 간호기록은 지나치게 약화되는 경향이 있어 환자의 상태를 잘 기록하는 것이 중요하다.

1) 간호기록의 정의
간호기록이란 환자 돌봄(care)을 완벽하게 문서화하는 과정이며 일차적인 목적은 치료의 연속성을 유지하는 것이다. 간호기록은 건강 돌봄 전문가들 간의 의사소통, 건강 돌봄의 평가, 간호사를 보호하기 위한 법적 근거, 연구와 교육 보조, 기관의 신임을 얻기 위한 도구, 보험 상환요청, 돌봄의 질 향상, 간호실무 수행의 지표 그리고 전문적 책임의 확립 등에 이용된다.

2) 간호기록의 작성방법
완벽한 간호기록 작성을 위한 지침으로 누가, 언제, 무엇을, 어떻게 기록하여야 하며 기록을 하지 말아야 하는 사항에 따라 다음과 같이 정리하였다.

1. 누가 기록을 해야 하나?
아무리 바빠도 다른 간호사에게 기록을 대신 작성해 달라고 요구하지 말아야 한다. 기록을 위임하는 것은 또 다른 결과를 가져오며 병원과 법정에서 의무기록의 가치와 신뢰도를 파괴시킨다.

2. 언제 기록을 해야 하나?
간호 수행 후 바로 기록해야 하며 결코 미리 해서는 안 된다. 기록한 행위를 실제로 수행했다고 간호사가 주장해도 일을 하기 전에 미리 기록한 것을 법관이 알면 신뢰가 깨져 실제로 수행한 것에 대한 지침으로 간호기록을 보지 않을 것이다. 또한 근무 끝날 때까지 두면 중요한 사실을 잊어버릴 수 있으므로 가능한 바로 기록을 해야 한다.

3. 무엇을 기록해야 하나?
의미 있는 상황을 기록한다. 의미 있는 상황을 기록하여 정보를 제공하며 환자를 돌볼 때 법적으로 위험한 상황을 인식해야 한다.

참고자료

· - 황지인 외(2014), 『개정6판 학습성과기반 간호관리학』, 수문사
· - 정면숙 외(2016), 『제2판 알기 쉽고 현장감 있는 간호관리학』, 현문사
· - 공명달(2013), 『병원정보시스템 운영실무』, 피앤씨미디어
· - 김승희, 고민석(2013), 『병원정보시스템 활용 –클릭소프트: E-클릭 V.3.0』, 에듀팩토리
· - 조인숙 외(2015), 「전자간호기록 시스템의 사용성 수준 및 관련 요인 분석: Time-motion 방법 적용을 통한 다기관 접근」, 대한간호학회지 제45권 제4호.
· - 김영미, 박성애(2007), 「병원간호사의 간호기록 작성방법에 대한 지식측정도구 개발」,임상간호연구 제13권 제2호.
· - 조인숙 외(2013), 「국내 전자간호기록 개발 및 실무적용 현황 조사」, 임상간호연구 제19권 제3호
· - 오송자 외(2013), 「간호정보시스템의 시험평가에 관한 연구」, The Journal of Digital Policy & Management 2013 Sep; 11(9): 45-54.