NS ICU case-SAH

목차

1. 간호사정
2. 진단 검사
3. 투약 약명과 투여 시간을 모두 기록
4. 비정상 자료 목록(abnormal data list)
5. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
6. 간호문제 목록지(Nursing Diagnosis list)
7. 개념도(Concept Care Maps)
8. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

(5) 간호계획, 수행, 평가
간호문제/간호진단 1번: 출혈성 뇌질환과 관련된 비효율적인 뇌조직 관류 위험성
일반적 목표(General Goal): 뇌조직 관류에 문제가 생기지 않는다.

행동 성과 목표:
1. 대상자는 퇴원일까지 더 이상의 신경학적 결손이 진행되지 않는다.
2. 대상자는 퇴원일까지 수분과 전해질 균형이 유지한다.
3. 대상자는 퇴원일까지 합병증을 가지지 않을 것이다.

간호전략(간호계획)
1-① 매일 2시간마다 대상자의 활력징후와 신경학적 사정(GCS)을 한다. (퇴원일까지)
1-② 대상자에게 적절한 양의 영양을 유지하도록 feeding한다.(퇴원일까지)
1-③ 상태를 관찰하여 보고하고 투약을 한다.(퇴원일까지 )- Mannitol, Nimodipine
2-① 대상자의 I&O 균형을 사정한다.
2-② 소변량과 요검사결과 및 전해질 수치를 확인하고 처방에 따라 전해질을 공급한다.
3-① 대상자의 머리를 30° 올리고 침상 중앙에 두부를 둔다. (퇴원일까지)
3-② 쿠싱의 3가지 징후를 관찰한다.(퇴원일까지)
- 고혈압, 서맥, 호흡부전
3-③ 대상자의 hematocrit과 hemoglobin의 정상 수치를 알고 모니터한 후 비정상이면 보고한다.(퇴원일까지) - 적절한 산소를 공급한다.

간호수행 및 환자 반응
1-① 꾸준히 GCS: E2+VT+M2 = 4점/15점을 보인다.
1-② 경관유동식을 매 duty마다 준다.
1-③ 4hr마다 Mannitol, 5cc/hr로 Nimodipine이 들어가고 있다.
2-① I-수액 1540ml, tube feeding 1500ml / O-EVD(extraventricular drainage) 255ml, Foley 2700ml
총 – 3040/2955으로 잘 맞춰져있다.
2-② 전해질에 맞게 normal saline + NaCl + Cal-Glucon mix해서 들어가고 있다.
3-① head up 30° 되어 있음.
3-② 쿠싱의 3가지 징후은 보이지 않는다.
3-③ 대상자의 hematocrit과 hemoglobin수치를 계속 모니터 하고 산소는 nasal로 2L/min들어가고 있다.

참고자료

· 박정숙 등 (2013). 성인간호학I, II, 제7판. 서울: 엘스비어코리아
· 이향련 등 (2012). 성인간호학. 서울: 수문사
· 홍영혜 등 (2011). 최신 간호진단. 서울: 수문사
· Park Snag Yun(2006). Nursing care planning guides. Jungdam Media.
· 서울 아산병원, http://www.amc.seoul.kr/
· 서울특별시 학교보건진흥원, www.bogun.seoul.kr/