NSICU case

목차

1. 간호사정
2. 간호과정
3. 문헌고찰
4. 참고문헌

본문내용

Problem No. 1: 출혈성 뇌질환과 관련된 「뇌조직 관류장애」 (Impaired tissue perfusion)

Behavioral Outcome Objective(s): 5월 11일까지 대상자의 수분과 전해질 균형이 유지되며, 이차적인 뇌손상이 일어나지 않는다.

Nursing interventions
①대상자의 I&O 균형을 사정한다.
②소변량과 요비중 검사결과 및 전해질 수치를 확인하고 처방에 따라 전해질을 공급한다.
③수액주입시 대상자의 전반적인 상태를 신중하게 감시한다.
④혈압을 적절하게 유지시키고, 맥박과 혈압 측정을 통해 순환의 적절성을 평가한다.
⑤대상자의 신경학적 상태의 변화 및 의식수준, 뇌신경기능손상의 변화를 관찰한다.
⑥뇌압상승과 경련발작의 징후를 관찰한다.
⑦침상머리를 30도 상승시킨 상태 머리는 가운데 놓고 중립을 유지시키며, 목과 둔부의 과도한 굴곡은 피한 침상안정을 유지하도록 한다.

Patient responses (evaluation)
①I&O→ 2010.5.11 (Intake:3500cc/Output:2850cc)
②수액주입시 fluid에 time tape에 그어진 선과 일치 하여 처방된 양으로 공급되고있음.
③혈압: 140/58mmHg, 맥박: 108회/분, 호흡: 26회/분 으로 측정.
④대상자의 의식수준은 체크하는 시간마다 변화가 큼.
10AM, 2PM에는 confuse함.
⑤경련발작의 징후 보이지 않음.
⑥대상자의 베개위치는 목뒤에 위치하고 있으며, 과도 한 굴곡이 아닌 항상 중립 상태로 있음.

Summarize impressions of patient progress toward outcomes:
대상자의 I&O는 시간마다 체크되고 있었으나 intake: 3500cc output: 2850cc로 정확한 균형을 이루지 못하였고, 대상자의 의식수준은 매 2시간마다 체크하였으나 체크하는 시간마다 변화가 크며, 10AM, 2PM confuse한 모습을 보이기도 하였다. 하지만 경련발작의 징후는 없었으며, 이차적인 뇌손상은 일어나지 않았다.

참고자료

· 전시자 외 공저 (2005) 성인간호학 현문사
· 이향련 외 공저 (2007). 성인 간호학 수문사
· 고성희 외 공저 (2002) 포켓 간호진단 가이드 현문사