연세대학교 간호대학 건강사정 최종 보고서

목차

1. 건강력 양식
2. 신체검진 기록지

본문내용

7. 심장 및 말초순환
- 주호소 : 흉통, 심계항진, 호흡곤란, 부종 없음
- 평상시의 일상생활 활동 수준 : 양호 함
- 과거력 : 심혈관계 질환이 없고 심잡음 및 비정상적인 심전도 없음.
다른 질환 및 복용 중인 약물 없음.
- 가족력 : 백부) 당뇨병 합병증에 의한 관상동맥 폐쇄로 스텐트 삽입함. 비만증 있음.
흡연 중인 가족원 없음.
- 개인력 및 사회력 : 비흡연. 일주일에 3-4일 이상 2시간 가까이 고강도의 근력운동과 유산소 운동 시행. 화가 잘 나지만 겉으로 표현하지 않고 속으로 삭히는 편이다.
6개월 전 부서이동으로 인한 업무 변화 및 업무량 증가로 스트레스가 높은 상태이다. 기름진 음식을 선호한다. 약물이나 알코올 의존은 없다.

심장
시진 :전흉부 맥박, 견축, 비대, 부종, 진동
청진 : 심음의 횟수, 리듬, 크기, 강도, 경동맥의 잡음

시진 : 가슴근육이 발달하여 전흉부 좌측 중앙쇄골선과 네번째와 다섯번째 늑간이 만나는 부위에서 맥박이 관찰되지 않는다. 상복부 부위의 박동이 관찰되지 않는다.
창백, 청색, 발한, 부종, 무기력, 혼돈이 없다.
경정맥압은 흉골각으로부터 3cm가 측정되었다.
촉진 : 비만하여 전흉부에서 맥박이 느껴지지 않는다.
청진 : 좌측 중앙쇄골선과 네번째, 다섯번째 늑간이 만나는 부위에서 S1이 청진되고 우측 두번째 늑간의 흉골연과 좌측 두번째 늑간의 흉골연에서 S2의 리가 청진된다.
두 소리 모두 리듬이 규칙적이며 잡음이 없고 분당 70회로 청진되었다..
경정맥 잡음이 없고 박동이 양쪽 모두 일정하다.
잡음이 없고 박동이 양쪽 모두 일정하다.

말초순환
시진 : 하지의 크기, 대칭성, 발(발톱, 기형, 색깔, 감촉)
색소침착, 발진, 발흔, 궤양
부종, 정맥류, 정맥염
촉진 : 측두동맥, 상완동맥, 요골동맥, 대퇴동맥, 슬와동맥, 족배동맥 (강도)

시진 :
팔) 양쪽 모두 크기가 같고 모양도 대칭적이다. 부종은 없다.
근육이 발달하여 어깨 부위가 크다. 정맥 혈관이 보이지 않는다.
다리) 양쪽 다리는 피부는 연한 구릿빛이다. 하지의 근육이 왕성하게 발달하여 크기가 크고 대칭적이며 부종이 없다.

참고자료

· 송경애 외(2010), 건강사정, 엘스비어코리아(유) : 서울시
· 왕명자 외(2011), 건강사정, 현문사 : 서울시
· 김주현 외(2010), 건강사정, 정담미디어 ∙ ㈜학지사 : 서울시
· 노명희 외(2004), 건강사정, 정담미디어 : 서울시