8건강사정, 홍혜정, 건강력 양식, history taking,과거력,간호정보조사지

목차

1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력(Past histiory)
5. 건강습관
6. 가족력
7. 신체기관별 고찰(Review of Systems)

본문내용

2. 주호소
“세게 움직이면 머리가 좀 아픈데 가만히 있음 괜찮아지고 어깨랑 골반은 그냥 멀쩡해요.”

3. 현병력
1) 발병
①발병일 :
②발병형태(점차적 혹은 갑자기) : 갑자기(교통사고)
③ 발병 관련 요인(정서불안, 신체적 노력, 피로, 신체적인 기능, 임신, 사고, 감염, 독소와 알레르기원 등등) : 교통사고

2)특성
①질병의 성격 : 열린 두개내 상처가 없는 경막 외 출혈, 비골의 골절 폐쇄성, 안와천장의 골절, 접형골 등의 골절, 안와 내 벽의 골절 폐쇄성, 다발성 타박상 및 찰과상
②동통의 부위와 범위 : 머리, 눈, 코, 팔(어깨), 골반(좌측 다리)
③강도나 극심도 : 초기 NRS 7점 이었으나 3월 당시 3점으로 감소 했으며 현재 심한 움직임시 머리 멍한 느낌이고 어깨 골반 통증 전혀 없다함.
④시간(계속적 혹은 간헐적, 기간, 다른 것과의 관련성) 간헐적, 사고이외의 관련성
: 강한 움직임시 멍한 느낌있으며 안정시 5분 이내로 괜찮아진다고함.
⑤악화되는 요인과 완화되는 요인 : 악화되는 요인 – 강한 움직임(운동, 무거운 운동 들기)
: 완화되는 요인 - 안정
⑥동반되는 증상들 : 머리 멍한 느낌
3) 발병이후의 과정
①발병빈도 : 단순성 발병
②진행과정 : 좋다
③치료의 효과 : 진통제를 안 먹어도 괜찮고 멍한 느낌도 심한건 아니리함. 매일매일 더 괜찮아지는 느낌든다함.

4. 과거력(Past histiory)
①질병력 : 2012년 좌측 발목 수술 및 입원
②알레르기 : 없음
③예방접종 : 독감주사(매년)
④심한 손상 : 없음
⑤약물 : 없음
⑥습관 : 음주 주1회 1병/커피 주 2회

5. 건강습관
① 현재 복용중인 약물 : (예) PRN 타이레놀
②물질남용
-흡연 : no.
-술 : yes. 소주. 주 1회 1병
-기타 : 없음
③생활환경이나 환경적 위험
-생활환경 : 없음
-직장(작업 환경) : 방사선(X-ray potable)
④휴식 : 운동, 게임, 수면
⑤활동과 운동 : yes. 자전거 주 3회 1시간 이상

참고 자료

없음