무의식 환자 간호

목차

1. 간호 사정
2. 간호 중재

본문내용

* 무의식 환자에게 필요한 간호
무의식이란 혼미 Stupor, 혼수 Coma까지의 뇌기능이 저하된 상태를 말한다.
혼수상태는 의식의 각성 및 인지 상태의 손상으로 초래된다. 의식의 각성은 뇌간의 변연계(reticular activation system)에 의해 매개된다. 의식의 인지상태는 대뇌반구의 피질활동에 의해 중재된다. 의식과 각성의 인지는 의식수준의 평가지표인 GCS를 사용하여 측정한다.

1. 간호 사정
(1) 환자의 반응 수준을 평가한다.
(2) 명령, 또는 통증 자극에 대한 환자의 반응을 조사한다.
● 조직손상을 초래하는 자극은 피한다.
● 눈을 뜰 수 있는지 조사한다.
● 언어적 반응을 조사한다.
● 행동 반응을 조사한다.
(3) 환자의 가장 좋은 GCS(glasgow coma scale-eye,motor,verbal 최고15점, 최하 3점 ) 반응을 기록한다.
(4) 강도와 대칭성에 대한 상하지의 운동기능을 조사한다. 상지의 경우 근위부의 회내운동(손바닥이 바닥을 향하게 하여 손등이 위로 되게 하는 운동으로 요골과 척골이 서로 꼬이게 되는 운동)과 원위부의 악력을 조사하고, 하지의 경우 근위부의 거상능력과 원위부의 배굴 및 족저굴곡(발끝을 쭉 펴는 자세)을 조사한다.
(5) 뇌간기능을 평가하기 위해 뇌신경 반사를 검사한다.
● 눈의 동공크기, 대칭, 대광반사를 조사한다.
● 외안근의 운동과 머리를 돌림으로서 초래되는 눈의 반사운동을 조사한다.
(6) 호흡수, 호흡양상을 검사한다.
(7) 심부건반사(5가지)→이두근반사(biceps reflex), 삼두근반사(triceps reflex), 상완요골근반사(brachio-radial reflex), 슬개골반사(patellar reflex), 아킬레스건반사(Achilles reflex)를 검사한다.
(8) 외상의 징후가 있는지 머리를 검사하며 부종, 혈액, 뇌척수액의 징후를 조사한다.
(9) 신경학적 상태의 변화를 모니터하며 변화 시 의료진에게 알린다.

참고자료

· 없음