[간호관리학] 간호수가체계와 보험심사관리

소개

간호수가체계와 보험심사관리에 관한 Report입니다.
A+ 받았습니다.

목차

Ⅰ. 서론

Ⅱ. 본론
① 진료비 지불제도
② 간호수가 개념
③ 간호수가 산정의 필요성
④ 보험 심사 관리
⑤ 진료비 계산서 산정 내역

Ⅲ. 결론

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 서론
진료비 지불제도에는 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 봉급제, 총액계약제가 있다. 이 제도들은 각 나라의 실정에 맞게 변화되어 적용되고 있다. 현재 우리나라에서 시행되고 있는 제도는 행위별 수가제와 일부 포괄수가제가 적용되고 있다. 그리고 우리나라에서 간호사가 정해진 목표와 예견된 방법을 가지고 전문적이고 근거 있는 지식과 기술을 통해 제공되는 분명한 구분이 있는 간호임에도 불구하고 시행한 환자간호행위 및 기술에 대한 수가와 규정은 책정되고 있지 않다. 다시 말하면 우리나라 건강보험 진료비 지불체계는 행위별수가제에 근거하고 있으면서, 의료행위 생산자에 대한 구분이 없이 모든 의료행위가 단지 의사에 의해서만 생산되는 것으로 산출되기 때문에 간호 및 기타 참여 인력의 생산비용은 무시되고 있는 실정이다. 또한 우리나라가 채택하고 있는 행위별 수가제는 수입 증대를 위한 진료량의 증가가 수반될 가능성이 높은 제도이기에 적정진료 여부에 대한 심사가 필요하다. 하지만 보험심사의 필요성과 중요성에 비해 잘 알려지지 않고 자세히 다루어지지 않고 있다. 이러한 이유로 우리나라가 채택하고 있는 진료비 지불제도 그리고 그 이외의 제도 및 간호수가의 현재 문제가 되는 점과 왜 필요한지와 수가산정방법 그리고 보험심사 관리에 대해 알아보도록 하자.

<중 략>

보험심사 간호사는 의료기관 내 자체 심사를 통해 진료비 누락 및 산정 착오에 대한 점검 후 건강보험공단에 진료비를 청구하였고, 보험공단으로부터 받은 삭감내역에 대해 근거자료를 제시하여 이의신청을 함으로써 요양기관의 진료비 누수를 예방하고 진료비 증가에 기여하게 되었다. 진료비 관련 업무에 대한 관리를 보험심사 부서에서 담당하면서 병원 진료비 수익 증가의 중요한 부서가 되었으며, 각종 평가에 따른 지표관리를 통해 의료의 질 향상에 기여하고 있다.
의료기관에서 근무하고 있는 보험심사 간호사의 주요한 역할은 진료비 심사자의 역할이다. 이는 요양급여비용 청구를 위해 진료내역이 의학적으로 타당한 진료인지, 건강보험 기준에 적정한지, 누락 및 착오된 부분은 없는지 등을 검토하는 과정이다.

참고자료

· 국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr/
· 건강보험심사평가원 http://www.hira.or.kr/
· 보건복지부 http://www.mw.go.kr/
· 염영희, 고명숙, 김기경, 김태숙, 민순, 박종선 외(2012), 개정 4판 간호관리학, 수문사
· 황혜영(2009), 보험심사전문간호사의 직무표준개발, 이화여자대학교 대학원 박사학위 논문