의무기록의 개념 및 의무기록 정보화로 인해 발생할 수 있는 장점과 단점에 대해 기술하시오

목차

1. 의무기록이란 무엇인지 작성하라.

2. 의무기록이 종이 의무기록에서 전자 의무기록으로 발전함에 따라 의무기록 정보화 사업으로 변화되고 있습니다. 정보 교환이라는 측면에서 환자의 기록이 각 병원 내에서 공유되어 환자, 의사간 의사소통이 원활이 이루어지고 의료의 발전을 가져 올 수도 있으나 진료 정보 보안이라는 문제를 가지게 됩니다. 제시된 예시 이외에 의료정보화로 인해 발생할 수 있는 장점과 단점을 서술하시오.
1)장점
2)단점

본문내용

1. 의무기록이란 무엇인지 작성하라.
컴퓨터와 IT산업이 발전하기 이전의 의무기록이라야 의사가 작성하는 것밖에 없었으므로 그것이 의무기록의 전부였으나 현재는 의료관련 다양한 직종의 인력이 작성한 모든 기록이 의무기록정보로 대변된다. 과거 의학용어가 독일어로 쓰일 때는 카르테(karte)라고 불렀고, 해방 후 의학용어가 영어로 쓰이게 됨에 따라 챠트(chart)라는 용어를 사용하면서 진료기록부, 진료기록 등으로 호칭하다가 최근 의료정보시스템을 도입하고, 실용화시키면서 의료법 제22조 및 23조에 의거 전자서명법에 따른 전자서명이 기재된 전자의무기록을 포함한 진료기록부 등(진료기록부, 조산기록부, 간호기록부, 그 밖의 진료에 관한 기록)을 보존하여야 한다고 정하고 있다.
의무기록(Medical Record) 또는 의무기록정보(Medical Record Information)란 종이형태이든 전자의무기록형태이든 간에 환자의 질병에 관계되는 모든 사항과 병원이 환자에게 제공해준 검사, 치료 및 결과에 관한 사항을 기록한 문서 또는 정보이다. 그러므로 환자에게 내려진 진단, 치료사실 및 그 결과를 입증할 수 있는 완전하고 정확한 내용이 기록되어야 하며 외래환자, 입원환자, 응급환자 등 모든 환자의 기록이 다 작성되어야 한다. 따라서 의무기록은 병원의 의료서비스의 질적 수준을 측정하는 척도 중 하나이며 내용이 부정확하고 불완전한 기록은 환자진료나 의학 연구 등에 별 도움을 주지 못하며 법적 문제 발생 시에도 증거자료의 역할을 하지 못하게 된다. 또한 의무기록은 제3자에게 읽히기 위한 문서라기보다는 기록자인 의사의 개인적 메모로서의 문서라는 성질을 가지고 있다. 의무기록은 진료의 개시부터 완결까지 진료시마다 의사가 그 진료에 관한 사항과 소견을 기재하여야 할 서류이다. 그러므로 의무기록은 직접 진료한 의사가 기록하고 서명하여야 하며 진료를 하지 않은 의사는 의무기록에 기재하여서는 아니된다.

참고자료

· 홍준현(2012), 의무기록관리학, 고문사