통합간호실습 레포트 아동케이스 pico-EBP

소개

A+

목차

Ⅰ. 일반적인 사항
Ⅱ. 과거력
Ⅲ. 현병력
Ⅳ. 간호력
Ⅴ. 신체 사정
Ⅵ. 간호과정 기록지

본문내용

Ⅲ. 현병력

(보호자)“기침도 하고, 가래 끊는 소리도 나요. 열이 오르면서 경련을 해서 입원했어요“
발병일시2012. 6. 17 발병요인 발열(폐렴 때문) 발병부위 전신
발병형태 6.15일 기침과 가래가 있더니 6.17일 열이 갑자기 39도 이상 오르더니 경련함.

1. Onset: 2012.06.17 am2시 / pm4시
2. Duration: 10분 이내/ 20분
3. Frequency: 6th/ 7th
4. character: GT
5. Aura: (-)
6. Postictal state: confused
7. fever (+) EBD (+) Lt(+) drooling (+) LOC (+) cyanosis (-)vocalization (-)
8. Anticonvulsant medication: PB 50mg #2 (prn)



(보호자) “작년 12월 어린이집을 다닌 이후로 격주로 감기에 걸려서 약을 한달에 20일은 먹는 거 같아요. 면역력이 떨어져서 그런걸 까요?“
(보호자) “손가락을 하루 종일 빨아요. 그러니까 병균을 다 먹는거나 마찬가지죠.”
(보호자) “지난 번에 폐렴이 깨끗이 안 나아서 있다가 갑자기 심해지면 열이 난 것 같다고 의사선생님이 폐렴 치료 하고 가자고 하셨어요.”
“열이 39도 넘게 났다가 입원해서는 떨어졌어요.”

* 과거력 : 2012. 2. 폐렴, 열성경련 / 2012. 3. 편도염, 열성경련
2012. 5. 열성경련(폐렴 동반)
* 현재 pneumonia 진단 받고 입원 치료함.
* 청진 시 그르렁(객담) 소리 들임. 기침 있음.
* Chest Pa : both lung hazziness 관찰 됨.
* WBC : (5/29) 11.98 10^3/uL => (6/17) 9.8 10^3/uL
* ESR : (6/17) 14mm/hr 정상
* CRP : (6/17) 22.44mg/dl 로 증가 되어 있음.
* Blood culture → (6/17)negative
* V/S : (6/18) BP: 107/65 mmHg PR: 113회/분 RR: 24회 BT: 37.4℃
(6/21) BP: 107/68 mmHg PR: 106회/분 RR: 24회 BT: 36.8℃
* 수액은 1:4 SD수액이 42cc/hr 로 주입중임
* 투약: Mucomyst 0.15V(120mg) X 3 inhaltion
pulmicort respule 0.2pack X 2 inhaltion
cough s syr. 4ml X 3 po
Bromhexine 1.33A (1.32mg) X 2 IVs
Varidase(소염효소제제) 0.33T X 3 po
Augmentin inj.(Amoxicillin 0.5g,Potassium clavulanate 0.1g) 0.6V(0.36g) X 3 IVs
Klaricid syr (Macrolide계 항생제) 3ml X 2 po

면역력 감소와 관련된 감염 위험성 (재 감염 위험성)

참고자료

· 김금자 외 (2012). NANDA 간호진단과 중재 가이드. 현문사
· 연세대학교 간호대학 편(2011). RN-BSN 자율학습 모듈 건강문제와 간호.
· 연세대학교 간호대학 편(2011). RN-BSN 자율학습 모듈 통합간호 지침서.
· 이강이 외(2001). 건강사정. 현문사.
· Aggarwal R, Sentz J, Miller MA. (2007). Role of zinc administration in prevention of childhood diarrhea and respiratory illnesses: a meta-analysis. Pediatrics, 119(6):1120-30.
· Srinivasan et al (2012). Zinc adjunct therapy reduces case fatality in severe childhood pneumonia: a randomized double blind placebo-controlled trial. BMC Medicine,10:14
· Yakoob MY, Theodoratou E, Jabeen A, Imdad A, Eisele TP, et al.(2011). Preventive zinc supplementation in developing countries: impact on mortality and morbidity due to diarrhea, pneumonia and malaria. BMC Public Health 2011, 11(Suppl 3):S23
· W Abdullah Brooks, Yunus, Mathuram Santosham, M A Wahed, Kamrun Nahar et al (2004). Zinc for severe pneumonia in very young children: double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2004; 363: 1683-88