간호기록과firm

소개

임상간호사가 쓰는conference

목차

1.간호기록

2.간호기록 작성법

3.간호행위별 간호기록

4.간호사에 대한 법적 보호전략

5.FIRM Charting

본문내용

1) 간호기록의 정의
기록은 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과에 대한 설명으로 건강관리 요원들간에 정보를 교환하는 매우 신뢰성 있는 법적 문서이다.
이것은 차트, 건강기록, 건강관리기록 또는 대상자의 기록이라고도 불리우며, 다양한 양식으로 구성되어 있다.
대상자가 진료를 받기 시작할 때부터 기록하는데 퇴원한 후에도 최소 5년간은 기관의 의무 기록실에 보관하도록 하고 있다. (의료법 제 21조)
2) 간호기록의 목적
(1) 의사소통
대상자에 대한 기록은 건강관리 요원들간에 의사소통의 수단으로 사용된다.
언어적인 의사소통도 있지만 기록을 통해서 정보를 좀더 효율적으로 공유할 수 있고, 근무시간이 다른 건강관리 요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 돕는다. 의사소통은 기록의 일차적 목적이다.
(2) 간호계획
대상자의 간호를 계획할 때 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻는데 이것은 대상자의 입원시에 수집한 간호력이나 신체사정 등과 같은 기초자료와 진행되고 있는 자료를 이용할 수 있다. 또한 기록을 통해서 대상자가 매일 매일의 간호계획에 어떻게 반응하는지를 알 수 있으며, 기록된 자료에 의해서 간호계획을 수정할 수 있다.
(3) 감사 (Audit)
감사는 대상자가 퇴원한 후에 대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 소급해서 평가하기 위해 차트를 다시 검토하는 것을 말한다.

참고자료

· 기본간호학 (상권) - 개정판 1996년 1월 25일 초판 발행, 1999년 3월 개정판 발행 현문사
· 共著者 손영희/김원옥/양선희/양승희/유재희 外
· 기본간호실습 - 김금순, 1989년 서울대학교출판부
· 간호기록 - 2004년도 순회학술강연 교재 (2004) 성영희 임상간호사회 영화문화인쇄