중환자실 간호진단

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ICU 간호진단입니다^^

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ICU 간호진단
#2신체적 부동과 관련된 피부손상의 위험성
우선순위 2
간호진단 : 신체적 부동과 관련된 피부손상의 위험성
자료 수집
주관적
“...”
객관적
ㆍMental stupor로 의식저하, 감각지각 능력 저하.
ㆍ스스로 체위변경 할 수 없다.
ㆍ기저귀를 사용한다.
ㆍ천골부위에 발적된 것을 관찰되었다.
ㆍBraden Scale: 11점/23점
(저위험군:15~18점, 중위험군:13~14점, 고위험군:12점이하)
목표
ㆍ단기: 입원기간 동안 피부의 통합성이 유지된다.
ㆍ장기: 욕창이 발생하지 않는다.
계획
수행
이론적 근거
1)2시간마다 체위변경를 시 행한다.
2)체위변경을 할 때 마다 피부상태를 관찰한다.
3)공기침요를 깔아주어 압력을 최소화한다.
4)뼈 돌출부위, 발적된 부위를 마사지 한다.
5)체위 변경 시 환자를 끌지 않고 들어서 시행한다.
6)기저귀를 갈아줄 때마다 피부를 깨끗하고 건조하게 한다.
7)sheet, 환의를 팽팽하게 유지한다.
8)수동적 ROM exercise를 시행한다.
1)2시간마다 체위변경을 시행하였다.
-머리를30도로유지, 왼쪽·오른쪽으로 번갈아가며 변경했다.
2)공기침요, 라텍스 매트를 깔아주었다.
3)기저귀를 갈아 줄 때 피부에 발적이 있는지 관찰하고 처방된 약을 발라주었다.

참고자료

· 없음