정신과 케이스

소개

SPR, borderline MR
케이스 스터디 하였습니다.

목차

1. 간호사정
1) 일반적 배경
2) 건강력
3) 신체검진
4) 발달력
5) 가족력
6) 정신상태 사정
7) 의학적 진단명 및 정의(DSM-Ⅳ)
8) 임상병리 및 방사선 검사 - none
9) 임상심리 검사
10)치료

2. 간호진단 및 계획

본문내용

1. 간호사정
■ 실습기간 : 2009. 10. 26 ~ 11. 6 ■ 사정일 : 2009. 11. 4, 6
■ 정보제공자 : 본인, 담당 간호사 ■ 진단명 : SPR, borderline MR
(진단 받은지 오래되어 지능검사 자료를 찾을 수 없음)

1) 일반적 배경
■ 대상자 성명 : 임×× ■ 연령 : ■ 성별 : 여
■ 종교 : 기독교 ■ 결혼상태 : 미혼 ■ 교육정도 : 고등학교 중퇴
■ 직업 : 무직 ■ 취미 : 운동 ■ 특기 : 피아노
■ 음주, 흡연 및 물질 사용력 - 없음

2) 건강력
■ 현병력
망상이나 환청의 증상은 없으나, 이해력 저하로 인해 감정공유가 적절히 되지 않고, 스트레스 및 충동욕구 조절저하로 대인관계에 지장이 있다. 구강기 적인 욕구가 강하여 말하는 것과 먹는 것(특히 커피)에 집착이 심한 편이며, 자판기 커피 마시고 나서 종이컵 모으는 습관을 가지고 있어 부엌에 종이컵을 잔뜩 쌓아 놓는 모습을 볼 수 있다.
충동 조절을 위해 약물 복용 중이며, 가정방문 및 인지행동치료를 통해 증상 관리 중인 상태이다.

■ 과거력
16살에 대인 관계 회피, 악몽을 구고 난 뒤에 소리를 지르고, 혼잣말을 하여 부모님이 이상하다고 생각하여 나주 정신병원에서 1달간 입원하였다. 질병으로 인해 고등학교 중퇴하고 나서 검정고시를 보려고 했으나 마음대로 되지 않은 상태로 계속 집에서 지내오고 있다.. 증상발현 이후로 지속적으로 서울정신병원에서 OPD F/U하면서 증상 관리하고 있다.

3) 신체검진
■ 신장 : 162cm ■ 체중 : 65kg
■ 수면상태 : 양호함
■ 일반적인 외모 : 화장기 없는 맨 얼굴에 머리를 하나로 묶고 있음
■ 소화기계 : none ■ 순환기계 : none
■ 호흡기계 : none ■ 비뇨기계 : none
■ 신경계 : none ■ 생식기계 : none
■ 의식상태 : Alert

참고자료

· 이광자 외(2006)정신간호학, 수문사