담관염 응급실 케이스 스터디

소개

응급실에서 실습하면서 한 담관염 환자의 케이스 스터디 입니다.
간단하면서도 요점만 깔끔하게 간호과정을 했습니다.
신체사정부터 복부정밀사정 등 자세하게 기록하였습니다.

목차

1.간호사정
-기본정보
-내원정보
-과거력(가족력)
-현병력
2.신체검진
3.전반적인 건강상태
4.진단검사
5.투약
6.간호과정

본문내용

Ⅰ. 간호사정
1. 인적사항
성명 : 김○○
성별 : F
연령 : 45세
혈액형 : A
음주 : none
흡연 : none
도착시간 : 2009년 9월 18일 10시36분
보호자 : 있음(배우자)
2. 내원정보
내원형태 : 자원 내원수단 : 도보 질병구분 : 질병
동반자 : 안○○ 연락처 : - 환자와의 관계 : 배우자
의식상태 : Alert
도착 시 vital sign
Blood pressure
Temperature
Pulse
Respiration
130/80
37.0℃
72회
20
응급도 : 준 응급 환자구역 : D
진료과 : GI 담당의
3. 과거력
고혈압 (-)
당뇨병 (-)
폐결핵 (-)
수술기왕력 (+): 2009.5.11 LC(본원 HPBS)
고지혈증 (-)
알레르기 (-)
투약 (-)
최종식사: 어제 7시경 미음 3모금정도
4. 가족력
가족병력 : ● 없음 ○ 있음
5. 현병력
입원동기 :
상기환자는 10일 전부터 RUQ pain 있어왔던 분으로 local(드림내과) 치료하였으나 호전없어 본원 응급센터로 내원.
*10일 전 순천한국병원 ER에서 renal stone imp. 하에 치료
-당시 hematuria(+)
*드림 내과 입원 중 3일 전부터 jaundice
*어제 저녁부터 식은 땀 나면서 상태 악화
진단명 : cholangitis, acute hepatitis
주호소 : RUQ pain (발현시간: 10일전)
6. 신체검진
G/A : Acute ill app. Alert M/S
H/S F : no scar and no deformity
E/ENT : icteric sclera not anemic
Neck : no LAP, no JVE, externally free
Chest : symmetrically developed
normal breathing sound without rales
regular heart beat without murmurs
목 아래부분까지 jaundice
Abd. : normal bowel sound
soft and flat
no organomegaly
T/RT(+/-): RUQ dominant, radiating both costal margine

참고자료

· 없음