건강보험심사평가원(심평원) 홈페이지 정리본 (2020년 상반기 필기 보건의료지식 준비ver)

소개

2020년 건강보험심사평가원(심평원) 필기 준비하면서 작성했던 심평원 홈페이지 내용 요약본입니다.

보기 쉽게 정리했으며 일부 오타가 있을 수 있으나 내용 보시는데에는 지장이 없습니다.

표로 작성된 본인부담률은 2020년 4~5월 기준으로 작성되었으니 변경사항이 있을 수 있어
홈페이지에서 다시 한 번 확인하셔야 합니다.

목차

1. 심평원 업무안내
2. 국민건강보험법에 명시된 심평원
3. 심평원 기관안내(HIRA, Health Insurance Review & Assessment Service)
4. 심평원 홈페이지 내용 공부하기

본문내용

##심평원 업무안내 >>2~4번: 국가단위 표준코드로 관리

1) HIRA 시스템
정의: 의료자원의 효율적 사용으로 의료의 질 향상과 비용 적정성을 보장하는 가치중심보건의료 시스템
① 의료서비스 기준 설정(급여기준관리): 행위별 수가제도(RBRVS) 책정/의약품가격결정/코드관리 등
② 모니터링&피드백: 진료비 청구 및 심사 운영/의료의 질 평가 운영/DUR/현지조사/진료비 확인 서비스
③ 인프라 관리: 의료자원 관리/의약품유통정보관리/환자분류체계 개발/건강보험제도 교육/빅데이터

*ICT 기반 시스템(정보통신기술, Information and Communication Technologies)→ 개도국 ODA요청
*보편적 의료보장(UHC, Universal Healthcare Coverage)에 필요한 핵심기능 수행

건강보험제도와 HIRA 시스템
*1963 의료보험법 제정(건강보험 최초로 법제화)→1977. 500인 이상 사업장 적용(의무적 의료보험 실시)
→1989. 전국민 의료보험 실현→2000. 의료보험 관리 운영체계 통합
*국민통합 단일보험+의료공급자 당연지정제+민간위주 공급구조
: 국가에서 관장하는 전 국민 통합 단일보험으로, 의료공급자의 건강보험에 대한 진료나 보험적용 의무화, 민간이 투자해서 공공의 통제를 받는 민간위주 공급구조
*보건복지부: 건강보험 관련 법 제정, 제도운영을 관리 감독
*국민건강보험공단: 보험가입자 자격관리, 보험료 징수, 진료비 지급
*건강보험심사평가원: 진료비 심사, 의료 질 평가, 진료기준 설정,관리

<중 략>

## 국민건강보험법에 명시된 심평원

설립목적
요양급여비용을 심사/요양급여의 적정성을 평가하기 위해 (제 62조)

심사
의료공급자가 진료비를 청구하면 국민건강보험법 등에서 정한 기준에 의해 진료비와 진료내역이 올바로 청구되었는지, 의약학적으로 타당하고 비용효과적으로 이루어졌는지 확인하는 업무