보험심사관리사 실무총론1 요약정리

소개

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목차

I.1강 요양급여비용 일반원칙
1. 일반기준

II.2강 요양급여비용 기본진료료 산정지침
1. 진찰료 산정지침
2. 입원료
3. 의약품 관리료
4. 가정간호 기본방문료
5. 기타 기본진료료

III.3강 검사료
1. 검사료 산정지침
2. 내시경 천자 및 생검료
3. 초음파

IV.4강 방사선료
1. 영상진단 및 방사선료 산정지침
2. 방사선 일반 영상진단료 및 특수영상진단료
3. 핵의학영상진단 및 골밀도 검사료
4. 방사선 치료료

V.5강 투약 및 조제료, 주사료, 전혈 및 혈액제제
1. 투약 및 조제료
2. 조제 복약지도료 및 퇴원방지 의약품 사용 장려비
3. 주사료

VI.6강 요양급여비용 산정지침 (마취료, 이학요법료, 정신요법료)
1. 마취료

VII.7강 요양급여비용 산정지침 (처치 및 수술료)
1. 처치 및 수술료
2. 캐스트료

VIII.8강 응급의료수

IX.9강 질병군 포괄수가제

X.10강 요양급여비용 요양병원, 호스피스 산정지침
1. 요양병원
2. 호스피스

본문내용

1) 일반기준
요양기관이 국민건가보험법령의 규정에 의한 요양급여를 실시하고 행위에 대한 비용을 산정할 때상대가치 점수 x 점수당 단가(환산지수) -- 10원미만 4사5입한 금액으로 산정
요양기관별 종별가산율에 의하여 산출된 금액-- 원미만 4사5입

각종 가감률에 의해 산정된 금액은
상대가치점수 x 가감률 = 총점수 -- 소수점이하 셋째자리에서 4사5입

각종 가감률 복합적용
1. 상대가치 점수 x 각종 가산의 합 _소수점 이하 셋째자리에서 4사5입
2. 총점수 x 점수당 단가 _ 10원미만 4사 5입

<중 략>

차등수가
치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀필수의약품센터
-> 의사, 치과의사, 한의사, 약사 1인당 진찰 횟수/ 조제건수에 따라서 진찰료, 조제료 차등지급

1) 치과의원, 한의원, 보건의료원의 의사, 치과의사, 한의사 1인당 1일 진찰횟수를 기준으로 진찰료차등지급2) 약국 및 한국희귀 필수의약품센터의 약사 1인당 1일 조제건수 기준으로 조제료 차등지급
þ 75건이하 : 100%
þ 75건 초과하여 100건까지 : 90%
þ 100건 초과하여 150건까지 : 75%
þ 150건 초과한 건 : 50%

조제건수 or 진찰건수 = n일 때 n=75초과 100이하일 때 차등지수 = [75x 1.0 +(n-75) x 0.9] / n (소수점 여덟째자리 4사5입
차등 지급 되는 진찰료 혹은 조제료 = 차등지수 x 1개월 간 총 진찰료 (10원미만 4사 5입)

<행위비급여 목록>
1) 기본진료료 - 교육상담료
- *특정환자 및 질환에 대해 교육, 상담 통해 질병 이해하고 합병증 예방 -> 관리체계 수립한 경우 산정- 담당의사 지시하에 교육 실시, 교육자는 교육관련 내용을 진료기록부에 기록, 관리
- 교육자 중 상근하는 교육전담인력을 배치, 교육 이뤄질 수 있는 공간확보, 교육별 전과정 30분 이상 실시- 교육프로그램 전과정을 포함한 비용을 1회 산정, 일부내용의 반복교육 및 추후관리포함(단, 치태조절교육은 평생 1회 산정)

참고자료

· 보험심사관리사 2025 워너넷 교재