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보험심사관리사 요약정리 (보험심사관리학 실무총론I)

길라잡이와 위너넷 책으로 공부 후 중요한 내용만 정리해놓은 자료입니다. 요약정리 내용 암기 후 2024년도 보험심사 관리사 시험에 한번에 합격하였습니다. 별표 표시한 내용은 기출문제 혹은 중요한 내용으로 숙지하시길 바랍니다.
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한컴오피스
최초등록일 2024.12.30 최종저작일 2024.11
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보험심사관리사 요약정리 (보험심사관리학 실무총론I)
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    소개

    길라잡이와 위너넷 책으로 공부 후 중요한 내용만 정리해놓은 자료입니다.
    요약정리 내용 암기 후 2024년도 보험심사 관리사 시험에 한번에 합격하였습니다.
    별표 표시한 내용은 기출문제 혹은 중요한 내용으로 숙지하시길 바랍니다.

    목차

    1. 요양급여비용에 관한 법령이해
    2. 요양급여비용 일반원칙(급여, 비급여)
    3. 요양급여비용 산정지침 (기본진료료)
    4. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (검사료)
    5. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (방사선료)
    6. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (투약 및 조제료, 주사료, 전혈 및 혈액성분제제)
    7. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (마취료, 이학요법료, 정신요법료)
    8. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (처치 및 수술료)
    9. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (치과, 한방)
    10. 요양급여비용 산정지침 및 심사기준 (조산료, 보건기관, 약국약제비, 식대, 응급의료수가)
    11. 요양급여비용 산정지침 (질병군포괄수가)
    12. 요양급여비용 산정지침 (요양병원, 호스피스, 혁신의료기술, 공공정책수가)

    본문내용

    * 요양급여의 절차
    : 요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다.
    - 1단계 요양급여: 상급종합병원을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여
    - 2단계 요양급여: 상급종합병원에서 받는 요양급여

    * 상급종합병원에서 1단계 요양급여를 받을 수 있는 경우 ★
    - 응급환자인 경우
    - 분만의 경우
    - 치과에서 요양급여를 받는 경우
    - 단순 물리치료가 아닌 작업치료‧운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자
    - 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
    - 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여 받는 경우
    - 혈우병 환자

    * 요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 계산서‧영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다.

    * 비급여대상 ★
    - 단순한 피로 또는 권태
    - 주근깨‧다모‧무모‧백모증‧딸기코‧점‧사마귀(발바닥 사마귀는 비급여X)‧여드름(여드름이 원인이 되어 심한 농양 등이 생겨 농양치료를 실시한 경우 급여 대상)‧노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
    - 발기부전‧불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
    - 단순코골음
    - 단순포경
    - 검열반 등 안과질환
    - 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 치과교정, 턱얼굴(악안면)교정술, 사시교정
    - 예방접종
    - 구취제거, 치석제거
    - 태아 또는 배아의 이상유무를 진단하기 위한 유전학적 검사

    2. 요양급여비용 일반원칙(급여, 비급여)

    * 요양급여비용 급여 일반원칙 ★
    단가: 상대가치점수*점수당단가 => 10원미만 4사5입
    단가*종별가산율 => 원미만 4사5입
    (요양기관 종별가산율에 의하여 산출된 금액은 원미만 4사5입한다)

    참고자료

    · 없음
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