2023년 보험심사길라잡이 2,3과목 요약본 (2024년 출제기준 반영)

소개

2023년 보험심사 길라잡이 책 2,3과목 요약본입니다
(2024년 출제기준 바탕으로 제가 찾아본 내용도 몇가지 수정하여 포함되어져 있습니다.)

책을 요약 해서 아주 간략하진 않습니다만
시험출제가 책 곳곳에서 나온다고 하니 참고하여 주시기 바랍니다.

치과,한방,요양병원 내용은 비중이 적어 제가 공부하지 않아 요약본에 포함하지 않았습니다.

목차

과목2 보험심사관리학개론
제1장 사회보장제도와 외국의 의료보장제도
제1절 사회보장제도의 이해
제2절 의료보장제도의 유형과 진료비 지불제도
제3절 주요국의 의료보장제도

제2장 우리나라 의료보장제도
제1절 우리나라의 사회보장체계
제2절 우리나라의 의료보장제도

제3장 우리나라 건강보험 수가체계 및 지불제도
제1절 건강보험 수가제도
제2절 건강보험 상대가치 수가체계
제3절 질병군별(DRG) 포괄수가제도의 이해
제4절 DRG 적용사례 및 효율적 관리방법
제5절 한국표준질병사인분류체계(KCD)에 대한 이해

제4장 보험심사와 관련된 기관 및 보험심사관리사
제1절 보험심사와 관련된 기관의 업무와 조직(복지부, 심평원, 공단)
제2절 보험심사관리사(보험심사간호사회)의 역할과 전망

제5장 의료의 질 향상과 보험심사
제1절 의료의 질 관리와 보험심사
제2절 CP(Citical Pathway)의 이해와 보험심사

과목3 보험심사관리학 실무총론(1)
제1장 요양급여기준과 심사관리
제1절 건강보험요양급여 비용의 일반원칙(급여)
제2절 건강보험요양급여 비용의 일반원칙(비급여 행위)

제2장 항목별 보험심사 관리지침
제1절 산정지침 및 심사사례(제1장:기본진료료, 가정간호)
제2절 산정지침 및 심사사례(제2장:검사료)
제3절 산정지침 및 심사사례(제2장:검사료 부록:검체검사위탁에 관한 기준)
제4절 산정지침 및 심사사례(제3장:영상진단료 및 방사선치료료)
제5절 산정지침 및 심사사례(제4장:투약 및 조제료, 제15장:약국 약제비)
제6절 산정지침 및 심사사례(제5장:제1절:주사료)
제7절 산정지침 및 심사시례 (제5장:제2절:채혈 및 수혈료, 제16장:전혈 및 혈액성분제제료)
제8절 산정지침 및 심사사례(제6장:마취료)
제9절 산정지침 및 심사사례(제7장:이학요법료)
제10절 산정지침 및 심사사례(제8장:정신요법료)
제11절 산정지침 및 심사사례(제9장:처치 및 수술료, 캐스트료, 처치 소모품)
제12절 산정지침 및 심사사례(제11자:조산소, 제12장:보건기관)

본문내용

과목3 보험심사관리학 실무총론(I)
[제1장 요양급여기준과 심사관리]

제1절 건강보험요양급여 비용의 일반원칙(급여)
건강보험요양급여 비용의 일반기준
요양기관 종별가산율 이해, 진료비 청구시 연계성 설명
차등수가의 종류, 진료비 청구시 연계성 설명
건강보험요양급여 비용의 예외 규정 설명

1. 건강보험요양급여 비용의 일반기준
­ 건강보험수가 = 상대가치점수 X 점수당 단가(환산지수) X 요양기관 종별가산율(10원미만 4사5입, 요양기관종별가산율 적용시에는 원 미만을 4사5입)
­ 각종 가감률이 복합 적용될 시 총 점수 = 상대가치점수 X 각종가산의합 (소수점 이하 셋째 자리에서 4사5입)
­ 상대가치점수 ; 요양급여에 소요되는 시간, 노력 등 업무량, 인력, 시설, 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간 상대적 점수로 나타낸 것
­ 환산지수 ; 급여비용명세서에서 진료상세내역에 대한 단위 가격, 해마다 공단의 이사장과 - 대통령령이 정한 요양기관 유형별 계약 담당자와의 계약으로 정함(=수가)

요양기관 종별가산율: 요양기관의 종별 규모 따라 시설, 인력, 장비 등 투자비용 등 고려해 요양기관 종별에 따라 가산 적용
※ 요양기관 종별가산율 적용 예외 항목
­ 별도로 산정할 수 있도록 규정한 약제비, 치료재료대
­ 생혈,교환,조혈모세포 이식준비-냉동처리 및 보관, CAR-T cell 치료 생체외처리 냉동처리 및 보관, 기증제대혈제제 비용, 자가수혈채혈료, 연성신요관경하 요관협착 확장술, 연성신요관경하결석제거술
­ 퇴장방지의약품 사용장려비
­ 검체검사 위탁에 관한 기준에서 정한 수탁기관으로 위탁하는 경우의 검사료 및 위탁검사관리료
­ 인퓨전펌프하용료
­ 마취통증의학과 전문의 초빙료
­ 응급기본진료료
­ 검체검사료, 초음파검사료
­ 방사선일반영상진단료, 방사선특수영상진단료, 핵의학영상진단 및 골밀도검사료
­ 기타 보복부장관이 별도로 정하는 경우

참고자료

· 보험심사간호사회(2023), 보험심사관리사 길라잡이 상, 서초 : 대한간호협회 보험심사관리사, 2023-31기.
· 보험심사간호사회(2023), 보험심사관리사 길라잡이 하, 서초 : 대한간호협회 보험심사관리사, 2023-31기.