[보험심사관리사] 2023 보험심사관리사 길라잡이 요약정리(강의 위주 필기)

소개

2023 보험심사간호사회 강의를 들으면서 보험심사 길라잡이에 밑줄친 것 위주로 정리하였습니다.

한글과 컴퓨터로 8포인트로 정리하였습니다. (기본 설정은 10포인트)

따라서 내용이 아주 간략하진 않습니다.

이번 시험을 본 결과 꼼꼼히 공부하는 것이 필요하다는 생각이 들었습니다.

문제를 풀면서 프린트에 중요한 부분을 표시하고 그 부분을 위주로 외우되 시간이 있으시다면 그 외 부분도 읽으시면서 암기하는 것을 추천드립니다. (보험심사관리사 오픈카톡방에 들어가시면 다양한 문제와 풀이를 접할 수 있으실 것입니다.)

또한 법규 부분은 꽤 지엽적으로 출제되오니 정리를 하기보다 전체적으로 다독하시면 좋겠습니다.

+ 치아와 한방 부분은 비중이 적고 암기할 것이 많아 제 공부하지 않아서 요약본에 내용이 없습니다.

목차

1. 보험심사관리학 실무총론(I)
2. 보험심사관리학 실무총론(II)
3. 보험심사관리학 실습 (연도 정리 포함)

본문내용

제1장 요양급여기준과 심사관리 p.343
제1절 건강보험요양급여 비용의 일반원칙(급여)
1. 일반기준
<행위비>
- 건강보험수가 = 상대가치점수 X 환산지수
(10원 미만 사사오입)
- 계산금액 = 단가 X 종별가산 (원 미만 사사오입)
<복합 가산>
- 각종가산 계산방법
- 1) 상대가치점수 X 각종가산의 합 (소수점 이하 셋째자리에서 사사오입)
- 2) 1) X 환산지수
- 3) 2) X 종별가산 (원 미만 사사오입)

2. 요양기관 종별가산율
- 소정점수에 점수당 단가를 곱한 금액을 모두 합산한 금액에 종별가산:
2(검사료), 10(치과처치 및 수술료), 13(한방검사료), 14(한방 시술 및 처치료), 19(응급의료수가), 20(치과의 교정치료료)
- 행위분류항목에 가산, 약제 및 재료에는 X
- 종병 기준에 부적합 > 3개월 이내 시정 > 시정X > 병원 가산

3. 차등수가
- 의사 하루 진료건수 제한 for. 의료질유지
- 치과의원, 한의원, 보건의료원: 1인당 1일 진찰횟수
- 약국, 한국희귀필수의약품센터: 조제건수(처방전 매수)
- 진찰료, 조제료, 약국관리료, 기본조제료, 복약지도료 차등지급
가: n이 75이하; 차등지수 1
- 나: [75X1.00 + (n-75)X0.90] /n
- 다: [75X1.00 + 25X0.90 + (n-100)X0.75] /n
- 라: [75X1.00 + 25X0.90 + 50X0.75 + (n-150)X0.05] /n
(소수점 여덟째자리에서 사사오입)

4. 예외규정
- 사업장 부속 요양기관: 공휴,야간 가산 등 각종 가산 산정X
- 공무원 및 교직원의 공무상 질병 또는 부상에 대한 요양급여에 소요된
비용의 산정은 산업재해보상보험법의 규정에 의한 기준

참고자료

· 보험심사간호사회(2023), 보험심사관리사 길라잡이 상, 서초 : 대한간호협회 보험심사관리사, 2023-31기.
· 보험심사간호사회(2023), 보험심사관리사 길라잡이 하, 서초 : 대한간호협회 보험심사관리사, 2023-31기.
· 위너넷(2023), 2023년 올패스 보험심사관리사 보험심사관리학 문제집, 위너넷