건강보험 요약

목차

제1절 건강보험제도
제2절 진료보수 지불방식
제3절 진료비의 분담유형
제4절 요양기관
제5절 건강보험 급여 관리
제6절 건강보험급여비용의 일부부담
제7절 국민건강보험 요양급여 기준
제8절 건강보험 요양급여행위 및 그 상대가치 점수
제9절 질병군(DRG) 및 그 상대가치점수
제10절 요양급여비용 청구방법, 청구명세서 작성요령
제11절 요양급여비용 심사, 지급업무 처리기준
제12절 의료급여

본문내용

1. 건강보험제도의 의의
◦ 질병, 부상이라는 불확실한 위험의 발생과 분만, 사망 등으로 인해 개별 가계가 일시에 과다한 의료비 지출로 겪은 어려움을 국가가 법으로 실시하는 사회보장제도
◦ 보험가입자 전원에게 소득과 재산에 따라 보험료를 갹출하여 보험급여를 하여 줌으로써 국민의 경제적 부담을 덜어주고 보건을 유지, 행상 시켜주는 의료보장 제도.

2. 건강보험제도의 목적
◦ 기본적인 의료문제를 해결하는 의료의 필요 요구(Needs)를 충족시키는 것을 제일의 목적으로 함.
◦ 국민의 의료비를 해결함으로써 국민의 건강과 가계를 보호하는데 1차적인 목적이 있으며
◦ 사회공동연대를 통하여 소득재분배와 위험분선의 효과를 거두고 사회적 연대를 강화하여 사회통합을 이루는데 그 목적이 있음.

※ 건강보험법 제1조(목적) : 이 법은 국민의 질병․부상에 대한 예방․진단․치료․재활과 출산․사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.

3. 건강보험 적용 대상(가입자, 피부양자)
◦ 직장가입자 : 사업장 근로자 및 그 사용자, 공무원 및 교직원으로 피부양자가 있고 피부양자는 보험료를 안냄.
◦ 지역가입자 : 직장가입자와 그 피부양자를 제외한 자로서, 지역가입자는 피부양자가 없음

4. 건강보험제도의 기능과 역할
◦ 사회연대성
◦ 비용의 형평성
◦ 급여의 적정성
◦ 위험분산 기능의 수행
◦ 소득 재분배 기능의 수행

5. 건강보험제도의 특징
◦ 법률에 의한 강제 가입
◦ 단기 보험 : 1회계년도 기준 수입/지출을 예정 보험료 계산. 지급조건, 지급액이 보험료 납입기간과 상관없음
◦ 부담 능력에 따른 보험료의 차등 부과(형평부과)
◦ 보험 급여의 균등한 수혜
◦ 보험료 납부의 의무성

6. 건강보험(의료보험)법의 변천
1) 임의 보험 사업기 (1963. 12~1977.6)
◦ 1963.12.13일 의료보험법 제정. 임의가입형태
◦ 1965. 11. 1 : 호남비료주식회사(현, 한국종합화학)가 의료보험조합 시범 설립

참고자료

· 없음