투약 오류 간호관리학 보고서

소개

"투약 오류 간호관리학 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

Ⅰ. 사례 소개
Ⅱ. 환자 안전 문제, 윤리 문제
Ⅲ. 관련 법규 및 윤리 원칙
Ⅳ. 기관의 문제 해결방법
Ⅴ. 대안과 나의 의견
Ⅵ. 참고문헌

본문내용

Ⅰ. 사례 소개
내원 2달 전 고혈압 진단받고 local에서 혈압약 복용하던 환자로 2주 전에 약제를 변경한 후 혈압이 잘 유지가 되었으나 SBP 180mmHg 및 nausea, dizziness 주호소

14:12 응급실에 내원함. (내원 당시 BP:202/76mmhg)

14:25 비니카핀 2mg IVs 투약처방이 남.

14:37 응급카트에서 약물을 준비하여 정맥으로 투약을 시행함. 약물 투여 중 EKG rhythm V-tac(심실빈맥) 관찰되어 투여를 중단, defibrillator Pad(제세동기) 적용(BP:217/125mmhg HR 155회/분), 이후 응급카트 위에 개봉된 앰플 확인하니 투약된 약물은 비니카핀이 아닌 큐프린이며 큐프린 200mcg IVs injection한 것으로 확인함. 잘못된 약으로 투여된 사실을 담당의에게 보고함.

14:39 코다론주300mg IVS injected 후 BP f/u 함.
(BP: 80/58mmhg HR 59회/분->BP 58/47mmhg, HR 56회/분)
15:08 5DW 500ml+ 큐프린32mg(0.04mcg/50kg/min, 1.88cc/hr start함)
(BP 55/46mmhg, HR 58회/분) EKG 시행함. EKG 결과 S-T elevation,
troponin I 0.18ug/L 확인 후 순환기내과 매칭됨.
15:55 CAG 시술 시행함. CAG 후 중환자실 입실하여 경과 관찰함.
환자 증상 호전되어 다음날 병동으로 전실함



비니카핀: 혈압강하제 큐프린(노르에피네프린):
급성 저혈압, 쇽, 심정지 보조치료

Ⅱ. 환자 안전 문제, 윤리 문제
투약오류란 약물의 처방, 조제, 투여, 감시 과정에서 발생할 수 있는 실수나 누락으로 인해 환자에게 바람직하지 않은 결과를 초래할 수 있는 상황을 의미한다. 이는 예방 가능한 환자안전사고이며, 의료기관에서 가장 빈번하게 보고되는 오류 유형 중 하나이다.

참고자료

· 대한간호협회, 안전한 투약간호업무를 위한 가이드라인 - 국가법령정보센터, 보건의료기본법
· 국가법령정보센터, 환자안전법
· 국가법령정보센터, 의료법
· 대한간호협회, 한국간호사 윤리지침
· 보건복지부, 의약품 사용과오 예방을 위한 가이드라인