투악오류 사례 분석 보고서, 약리학

소개

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목차

Ⅰ. 서론
1) 투약오류란?
2) 투약오류 통계를 통한 투약오류 예방의 중요성
3) 투약오류 유형
4) 투약오류 원인
5) 투약오류로 인한 결과

Ⅱ. 본론
1) 투약오류 사례 1~7
2) 투약오류 창의적인 해결방안

Ⅲ. 결론
1) 요약
2) 느낀 점
3) 참고 문헌

본문내용

1. 투약오류란?
의약품 오류 보고 및 예방 국가조정위원회(NCC MERP)에서 의약품 오류 정의에 따르면, “의약품 오류는 의약품이 의료 전문가, 환자 또는 소비자의 통제하에 있는 동안 부적절한 약물 사용 또는 환자에게 해가 되는 모든 예방의 가능한 사건”이다.

2. 투약오류 통계를 통한 투약오류 예방의 중요성
보건복지부(장관 박능후)는 의료기관 등으로부터 자율보고를 통해 수집된 환자안전사고를 분석해 환자안전에 새로운 위험요인이 확인되거나 중대한 위해를 미칠 우려가 있는 사고 등을 선별, 환자안전위험 정보를 사전에 제공함으로써 유사 사고 발생을 예방하기 위해 환자안전 주의경보 제도를 마련하였다. 이번에 시행되는 환자안전 주의경보에는 주의경보의 대상이 되는 환자안전사고의 구체적 사례, 예상되는 위해의 유형 및 정도, 사고 위험요인, 재발방지대책 등이 포함되며 주의경보 발령 이후 추가적 환자안전사고의 재발 여부 등에 대한 모니터링을 강화해 동일한 환자안전사고의 추가적 발생을 예방할 수 있도록 할 계획이다.
보건복지부에서 환자안전법 시행 이후인 2016.7.29부터 2017.9.30까지 수집된 3,060건의 의료기관의 환자안전사고 자율보고 사례에 따르면 낙상이 49.7%로 가장 많이 차지했고, 다음으로 투약오류가 28%를 차지했다.
전체 약물 오류 보고 중 상급종합병원 및 종합병원의 보고가 94.2%로 다수를 차지했다.

약물 오류 유형에는 의사의 처방 시 오류가 43.8%로 가장 많으며 간호사의 투약과정에서의 실수가 34.2%로 두 번째로 많았고 약사의 조제 오류가 20.1%로 뒤이어 차지했다.

위의 그래프는 투약 사고의 빈도가 고연령대보다 저연령대에서 많이 나타나는 것을 보여준다.
위와 같이 투약오류는 환자안전사고에서 2번째로 많이 발생하는 것이므로 환자안전사고를 줄이기 위해서는 투약오류에 대해 경각심을 가질 필요가 있다.

참고자료

· https://www.nccmerp.org/about-medication-errors
· http://www.mohw.go.kr/react/al/sal0301vw.jsp?PAR_MENU_ID=04&MENU_ID=0403&CONT_SEQ=342830
· (보건복지부, 「환자안전사고 예방을 위한 주의경보 제도가 시행된다」, 이영재)
· [11.15.수.조간]_환자안전사고_예방을_위한_주의경보_제도가_시행된다.pdf
· https://www.usp.org/search?search_api_fulltext
· 양선희 등 기본간호학2, 현문사, 2020, 292~295쪽, 의약품 사용과오(Medication Error) 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부 의약품정책팀, 13~14쪽
· https://blog.naver.com/neoskan/221505066952 의료기관평가인증원 환자안전본부
· https://www.yna.co.kr/view/AKR20190923022900004?input=1195m 연합뉴스
· http://www.dynews.co.kr/news/articleView.html?idxno=512584
· https://www.pressian.com/pages/articles/36233#0DKU
· https://jhealthmedia.joins.com/article/article_view.asp?pno=9142
· https://n.news.naver.com/mnews/article/469/0000149105?sid=001
· https://www.consumer.go.kr/user/ftc/consumer/dmgerlifcase/115/selectDmgeRlifCaseView.do?dmgeRlifCaseSn=4602&page=1&row=25&searchType=&searchCnd=&searchWrd=