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[성인간호학] 간호기록관리 정리

"[성인간호학] 간호기록관리 정리"에 대한 내용입니다.
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최초등록일 2024.02.22 최종저작일 2022.03
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[성인간호학] 간호기록관리 정리
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    • 📋 전자의무기록(EMR) 시스템의 장점과 원칙을 상세히 설명
    • 📚 간호기록의 법적, 교육적, 연구적 중요성을 체계적으로 정리

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    소개

    "[성인간호학] 간호기록관리 정리"에 대한 내용입니다.

    목차

    1. 기록의 목적

    2. 간호 기록
    1) 입원간호력 양식
    2) 환자 간호 요약, 카덱스
    3) 환자 분류 기록
    4) 전자 의무 기록

    3. 기록의 원칙과 지침
    1) 사실성
    2) 정확성
    3) 완전성
    4) 현재성
    5) 조직성
    6) 대상자 정보 보호

    본문내용

    ① 의사소통: 건강관리 요원 간의 의사소통 수단으로 사용
    ② 진단적·치료적 처방
    ③ 간호 계획: 대상자에 대한 기록에서 필요한 정보를 얻을 수 있음
    ④ 질 평가: 대상자가 입원 중 또는 퇴원한 후에 대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 또는 소급 평가하기 위해 사용
    ⑤ 연구: 연구를 위한 중요한 자료의 출처이자 통계자료로 사용 가능
    ⑥ 의사결정 분석자료: 간호 요구를 차악하고 중재 방법을 선택하여 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공
    ⑦ 교육: 건강관리 요원들과 학생들은 기록을 통해 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법, 그리고 대상자의 목표 달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 학습할 수 있음

    참고자료

    · 없음
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    • 1. 기록의 목적
      기록의 목적은 매우 중요합니다. 기록은 환자 관리와 의료 서비스 제공에 있어 필수적인 역할을 합니다. 첫째, 기록은 환자의 상태와 치료 과정을 체계적으로 문서화하여 의료진 간 의사소통과 정보 공유를 가능하게 합니다. 이를 통해 환자 진료의 연속성과 질적 향상을 도모할 수 있습니다. 둘째, 기록은 의료 서비스에 대한 법적 증거 자료로 활용되어 환자의 권리 보호와 의료진의 책임 소재 규명에 기여합니다. 셋째, 기록은 의료 기관의 운영 관리와 의료 서비스 평가, 의료 정책 수립을 위한 중요한 자료원이 됩니다. 따라서 기록의 정확성, 완전성, 시의성 등을 확보하는 것이 매우 중요하며, 이를 위해 체계적인 기록 관리 체계와 지침이 필요합니다.
    • 2. 간호 기록 유형
      간호 기록은 간호 과정의 각 단계에서 생성되는 다양한 유형의 기록들로 구성됩니다. 첫째, 간호 사정 기록은 환자의 건강 상태와 간호 요구를 파악하는 과정에서 작성됩니다. 둘째, 간호 진단 기록은 간호사가 환자의 건강 문제를 확인하고 이에 대한 간호 진단을 내리는 과정에서 작성됩니다. 셋째, 간호 계획 기록은 간호 진단에 따라 수립된 간호 목표와 중재 방안을 문서화한 것입니다. 넷째, 간호 수행 기록은 실제 간호 중재를 제공하는 과정에서 작성되며, 다섯째, 간호 평가 기록은 간호 중재의 효과성을 평가하는 과정에서 작성됩니다. 이와 같은 다양한 유형의 간호 기록은 간호 과정의 체계적인 수행과 환자 관리의 질적 향상을 위해 필수적입니다.
    • 3. 기록의 원칙과 지침
      기록의 원칙과 지침은 기록의 정확성, 완전성, 시의성 등을 확보하기 위해 매우 중요합니다. 첫째, 기록은 객관적이고 사실적이어야 합니다. 주관적인 의견이나 판단은 최소화하고, 관찰된 사실과 측정된 데이터를 중심으로 작성되어야 합니다. 둘째, 기록은 완전하고 체계적이어야 합니다. 환자의 상태와 간호 과정에 대한 모든 중요한 정보가 누락 없이 기록되어야 합니다. 셋
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      이 문서는 간호 기록의 다양한 목적과 유형, 작성 원칙과 지침을 체계적으로 제시하고 있어 간호 기록 관리에 대한 이해도를 높일 수 있습니다.
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