만성정신질환자의 사례관리 보고서

소개

"만성정신질환자의 사례관리 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1. 대상자 사정
1) 일반적 정보
2) 현재의 병력 (최근 증상 중심으로)
3) 발달력
4) 현재 상태

2. 가족사정
1) 가족질병력
2) 가계도
3) 가족관계 (역할 및 책임)
4) 가족의 정서적 분위기 및 규범 가치 등
5) 정신질환 및 정신질환을 가진 대상자에 대한 가족의 태도 및 가족 부담감

3. 지역사회(사회적 지지체계) 사정
1) 이용 가능한 기관 및 경험
2) 이용 중이라면 앞으로의 계획, 중지했다면 중지 사유
3) 직업력 (근무형태, 근무기간, 근무내용, 그만두게 된 사유 등)
4) 지역사회 활동 (종류, 활동내용, 횟수 등)

4. 강점과 약점

5. 간호 진단 (2~3개)

6. 진단에 따른 간호 (사례관리) 계획

본문내용

2) 현재의 병력 (최근 증상 중심으로)
현재 진단명
-지적장애 [intellectual disability, 지적발달장애(intellectual developmental disorder)] 로, 정확한 진단 날짜 알 수 없으나 어린 시절 지적장애를 진단받았고, 7살 수준의 지능. 내외과적 과거력 없음.
-주호소: “내가 종종 혼란스러워요. 내 실수가 두려워요.”
-투약 정보: 현재 복용하는 약물 없으며 약물 협조도 알 수 없음.
-GAF(GLobal Assessment Funtion) score: 대상자 분류 2단계, 70~61점.
가벼운 몇몇 증상 또는 사회적, 직업적, 학교 기능에서 약간의 어려움이 있음. 그러나 일반적인 기능은 꽤 잘되는 편이며, 의미 있는 대인관계에서 약간의 문제가 있음.

3) 발달력:
영아기 초기 아동기: 대상자가 태어나고 아버지가 떠났으며 어머니 혼자 대상자 양육함.
학령전기, 학령기, 청소년기: 어머니가 아프신 후에 보호원으로 보내져 성장함. 보호원에서 일부 보호사들로부터 구타를 당한 적 있음.
성인기: ‘레이나 극장’에서 수위로 일한 적 있으며, 승진 기회를 뺏긴 이후로 커피숍에 취직해 종업원으로 근무를 하다 현재 피자집에서 종업원으로 일하는 등 사회생활 경험이 많음. 노숙자인 레베카(아이의 엄마)와 만나게 된 후 딸을 가지게 됨. 레베카는 자신과 루시(딸)를 버스정류장 앞에서 두고 사라짐. 레베카와 헤어지고 난 뒤 아파트에서 루시와 단둘이 생활함. 이웃집 할머니 애니의 도움으로 루시를 양육하는 방법에 대해 배움. 자신과 같은 장애를 가진 친구들과 어울려 지냄.

4) 현재 상태
(1) 정신상태 (MSE 사용)
general appearance
-단정한 옷차림새의 40대 남성임. 머리는 밝은 갈색의 머리카락을 가지고 있으며 머리의 길이는 짧고 정리가 안 되어있음. 개인위생 상태는 양호하며 표정이 긴장되어 보임.

참고자료

· 없음