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A+ 투약오류 응급재난보고서2025.01.291. 응급간호사의 자격 우리나라의 응급전문간호사는 지정된 교육기관에서 석사학위 과정을 이수하고, 한국간호교육평가원에서 시행하는 자격시험을 거쳐 의료법 제56조에 의해 보건복지부장관의 자격인정을 받은 자이다. 2. 응급간호의 원칙 의식이 없고 호흡이 부적절하거나 없으며, 맥박이 촉지되지 않는 경우 기본 심폐소생술을 즉시 시행한다. 기도를 개방하고 적절한 환기를 제공하며 필요시 기도 폐쇄나 호흡장애를 초래하는 경추와 흉부의 부상 정도를 사정한다. 심박출량을 평가하고 출혈 조절, 쇼크 예방 및 치료, 순환혈액량 유지를 통하여 심박출량을 ...2025.01.29
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간호관리학 실습: 실무표준에 근거한 의사결정 분석2025.01.221. 투약오류 예방 병원 내 투약오류, 특히 투약 경로 오류가 가장 주요한 문제로 나타났다. 환자 확인 절차 미흡, 교육 부족, 적절한 보고체계의 부재로 인해 환자 안전에 문제가 발생하고 있다. 개선활동으로는 투약 오류 예방을 위한 동영상 교육 제작, 체크리스트 작성, 환자 확인 절차 강화, 보고체계 개선 등이 필요하다. 2. 5 rights 준수 5 rights 중 정확한 경로 확인을 지키지 않아 투약오류가 발생했다. 의료인으로서 주의의무를 다하지 않아 투약오류가 발생했다. 에피네프린의 적절한 사용 방법을 이해하지 못하고 부적절한...2025.01.22
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투약오류 QI 보고서(Penicillin G potassium)2025.01.281. 투약오류 투약오류는 세계적으로 보고가 가장 많은 사건유형이다. 그중 위해가 있는 약물위해사건(Advers Drug, Event, ADE)으로 이어지거나 심각한 위해 사건으로 이어지는 경우는 많지 않다. 그러나 약물위해사건 중 25%가 예방가능한 ADE라고 보고가 되었고, 환자에게 위해가 가해지는 사건은 0.4%(사망)로 비록 빈도는 낮지만, 환자에게 위해를 가해지는 정도는 사망에 이를 정도로 치명적이다. 2. 중환자실 투약오류 투약오류는 중환자실에서 흔히 발생하는 주요 안전 문제로, 중증도가 높은 환자 치료 과정에서 의료의 복...2025.01.28
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투약간호-약물 투여 시 6 Rights, 투약 준비 시 약물 확인, 투약과오 예방2025.05.031. 약물 투여 시 6 Rights 1. 정확한 대상자: 2가지 이상 확인 2. 정확한 약 (The Right of Drug): 3label & med card 확인 3. 정확한 경로 (The Right of Route) 4. 정확한 용량 (The Right of Dose) 5. 정확한 시간 (The Right of Time) 6. 정화한 기록 (The Right of Record) 2. 투약 준비 시 약물 확인 시기 1. 약장에서 약을 꺼낼 때 2. 처방된 용량을 용기에서 꺼낼 때 3. 약을 다시 약장에 보관할 때 3. 투약과오 ...2025.05.03
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투약 오류로 인한 환자 사망 사례와 해결 방안2025.01.031. 투약 오류의 원인 이 사례에서 투약 오류의 주된 원인은 간호사의 약물 확인 부주의와 병원의 약품 관리 체계 미흡으로 볼 수 있습니다. 간호사가 처방된 약물을 정확히 확인하지 않고 투약했고, 병원 내에서 약물 관리가 체계적이지 않아 오투약된 약물이 간호사의 카트에 비치되어 있었던 것이 문제의 핵심이었습니다. 또한 의사의 처방 과정에서도 약물의 작용과 부작용을 제대로 확인하지 않은 것도 원인으로 지적되었습니다. 2. 투약 오류 해결 방안 이러한 투약 오류를 방지하기 위해서는 다음과 같은 해결 방안이 필요합니다. 첫째, 간호사들이 ...2025.01.03
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환자안전과 간호2025.01.121. 환자안전의 정의 환자안전은 의료제공 과정에서의 오류 예방 및 오류로 인하여 환자에게 발생하는 손상의 제거 또는 완화의 의미로 정의한다. 세계보건기구(World Health Organization)에서는 의료와 관련된 불필요한 위해의 위험을 최소한으로 낮추는 것이라고 정의한다. 미국의학원(IOM)에서는 '시고로 인한 손상이 없음', '오류의 가능성을 최소화하고 오류가 발생했을 때 이를 차단할 가능성을 최대화할 수 있게 운 영시스템과 프로세스를 설정하여 환자안전을 보장하는 것'으로 정의한다. 2. 환자안전의 원칙 의료오류를 최소화...2025.01.12
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간호 약물 투약오류보고서2025.05.051. 투약 오류 사건보고서 정** 군(만 8세)이 백혈병 치료를 위한 12사이클의 항암치료 중 마지막 항암 주사인 시타라빈(cytarabine)과 빈크리스틴(vincristine)을 맞고 퇴원할 예정이었으며, 시타라빈은 척수강에, 빈크리스틴은 정맥주사를 통해 투여될 예정이었다. 5월 19일 22시, 소아청소년과 1년차 전공의가 2개의 항암주사 중 하나는 정맥주사로, 나머지 하나는 척수강에 주사했다. 이후 정** 군은 두통, 대소변 기능 이상, 구토, 하반신 마비 등의 증상을 보였고, 일주일 만에 사망하였다. 병원 측은 공식적으로 약...2025.05.05
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기본간호학 보고서( 환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여에 대한 고찰 )2025.05.081. 투약오류 투약오류는 약제의 용량이 아주 극소량 차이가 나도 환자를 사망에 이르게 할 수 있다. 그만큼 투약행위는 간호사가 책임감을 느끼고 전문적으로 행해져야 하는 의료행위 중 하나이다. 사례 분석과 해결방안을 모색하는 과정을 통해 더욱 경각심을 가지고 싶어 투약오류 중 하나인 '환자에게 처방되지 않은 다른 의약품 투여'를 주제로 선정하게 되었다. 2. 투약 절차 투약 전 재확인이 부족하여 투약오류가 발생했음을 알 수 있다. 또한 사례가 응급실이라는 점에서 응급실의 어수선함도 간호사의 실수에 일조했음을 짐작할 수 있다. 산만한 ...2025.05.08
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간호관리학 실습 보고서_투약오류사례 분석 및 해결방안2025.01.121. 투약오류 이 사례에서는 간호사의 투약 오류로 인해 환자가 사망하게 되었다. 간호사는 환자에게 투여해서는 안 되는 약물을 투여했으며, 약물 투여 확인 의무와 표준 지침을 지키지 않았다. 이에 따라 병원 측에서는 간호사의 투약 전 확인 의무를 강화하고, 의약품 통합관리시스템 도입, 이중처방 방지 시스템 개발, 전산시스템 도입 등 다양한 제도적 개선 방안을 마련해야 할 것이다. 또한 간호사 개인 차원에서도 7rights에 근거한 투약 관리, 약물 지식 숙지, 의료진 간 의사소통 강화 등의 노력이 필요할 것으로 보인다. 2. 의료과실...2025.01.12
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투약오류, 수혈오류 유형 및 대처방안/ 환경관리, 물품관리, 약품관리, 안전관리, 감염관리 안전사고 사례2025.01.131. 투약오류 유형 및 대처방안 투약오류의 유형으로는 다른 속도로 투여하거나 다른 환자에게 투여, 다른 약품 투여, 다른 시간 및 빈도로 투여, 다른 용량으로 투여, 중복 투여, 누락되어 투여하지 못하는 경우가 있다. 투약오류 발생 시 대처 방안으로는 의사 및 상급 간호사에게 즉시 보고하고, 집중 관찰하여 환자에게 해가 최소화 되도록 신속하게 대처하는 것이다. 투약오류를 줄이는 방안으로는 주의집중에 방해되는 주변 환경개선, 처방 확인, 5right 이행, 라벨링 확인, 보고 및 설명, 5right 이행 여부 모니터링 및 교육 등이 ...2025.01.13
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