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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(4) - 바뀐 법 적용2025.01.211. 상대가치점수(RBRVS) 상대가치점수(RBRVS)는 의료서비스 생산에 투입된 자원 즉, 투입요소에 따라 진료행위를 각각 점수화 한 것입니다. 투입요소에 해당하는 항목은 의사업무량 상대가치, 진료비용 상대가치, 의료사고위험도 상대가치, 간호비용 상대가치입니다. 2. 요양기관 종별 가산율 적용 요양기관 종별 가산율을 적용하는 항목은 응급의료관리료, 난관 성형술 등이며, 연성신요관경하 결석제거술 등은 요양기관 종별가산율 적용 예외항목입니다. 3. 의료급여 외래 명세서 작성 상급종합병원 의료급여 1종 외래 명세서에서 요양급여비용 총액...2025.01.21
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(5) - 바뀐 법 적용2025.01.221. 생후 60일 된 소아의 제(배꼽)허니아 수술 시 수술 금액 생후 60일 된 소아가 입원하여 상급종합병원(건강보험)에서 제(배꼽)허니아로 일반외과 전문의에게 근본수술을 받은 경우 수술기본료가 100,000원인 경우 종별가산 적용하면 수술 금액은 253,000원이다. 2. 공휴일 05시 정상분만 시 전체 가산율 37세의 산모가 공휴일 05시에 정상분만(자-435)을 하였을 때 전체 가산율은 200%이다. 3. 의료급여 1종 외래 명세서 계산 상급종합병원 의료급여 1종 외래 명세서에서 요양급여비용총액은 2,500원, 외래 본인부담금...2025.01.22
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2024년도 보험심사관리자(보험심사간호사) 문제 정리(2) - 바뀐 법 적용2025.01.201. 요양급여 대상 항목 권씨는 코 성형을 위해 입원하여 수술 전 검사로 혈액학검사를 시행하였고, 속쓰림을 호소하여 위내시경검사를 시행한 결과 소화성 궤양이 발견되었다. 융비술 시행 후 합병증 예방을 위해 항생제 투여 및 단순처치가 시행되었다. 요양급여 대상 항목은 위내시경 검사이며, 융비술, 단순처치, 항생제 투여는 요양급여 대상이 아니다. 2. 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동의 본인부담금 건강보험 자격을 가진 만 4세 아동이 고열 및 기침 등의 증상이 발생되어 평일 오전 10시에 종합병원(동지역 소재) 외래에 내원하였다. 발...2025.01.20
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보건의료서비스 시장의 성과 제고를 위한 정부 정책 및 필수의료서비스 시장 분석2025.01.261. 보건의료서비스 시장 성과 제고를 위한 정부 정책 보건의료서비스 시장의 성과를 제고하기 위해 정부가 취할 수 있는 정책수단으로는 가격 규제 및 의료보험 개혁, 의료서비스 공급자에 대한 인센티브 제공, 정보 제공 및 투명성 강화 등이 있다. 이를 통해 국민의 의료비 부담 감소, 의료서비스 접근성 향상, 의료서비스 이용률 증가, 의료서비스의 지역 간 불균형 완화, 의료서비스 질 향상 등의 효과를 기대할 수 있다. 2. 필수의료서비스 시장의 특성과 변화 필수의료서비스 시장에서는 수요의 가격탄력성이 비탄력적이기 때문에, 의사인력 공급이...2025.01.26
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경제4 보건경제학 보건의료서비스 시장의 성과를 제고하기 위해 정부가 취할 수 있는 정책수단의 종류와 예상되는 결과2025.01.261. 보건의료서비스 시장의 문제점 보건의료서비스 시장은 소비자인 환자와 의사 사이의 정보 비대칭으로 인하여 유인 수요 문제가 발생할 수 있다. 또한 정보 비대칭으로 인하여 소비자인 환자의 주권 행사가 제한적이므로 공급자인 의료서비스제공자가 시장에 서비스를 독점적으로 공급한다는 점도 문제점으로 지적된다. 마지막으로 특히 우리나라의 경우, 보건 의료 인력의 질을 보장하기 위한 제도가 부재하고, 의료비가 증가하고 있으며 의료서비스의 제공이 과다하게 상업적이라는 점 역시 문제점으로 꼽힌다. 2. 보건의료서비스 시장의 성과 제고를 위한 정부...2025.01.26
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고령화시대를 대비하는 건강보험2025.05.101. 건강보험 제도 건강보험 제도는 위험을 분산하고, 소득의 재분배, 형평성 있는 비용부담과 적정한 보험 급여 제공을 통해 국민에게 의료서비스에 대한 접근성을 높이고 이용 기회를 보장함으로써 국민 건강을 향상하고 사회 보장 증진을 도모하는 것을 목적으로 한다. 우리나라의 건강보험 제도는 전 국민을 대상으로 하는 사회보험 방식을 취하며, 강제성을 띄는 의무가입으로 전 국민의 97.0%이 적용받고 있다. 2. 건강보험 보장성 문제 건강보험 가입 대상을 전 국민으로 확대하고 보험 재정의 통합, 국고 지원을 통한 건강보험 재정 확립 등의 ...2025.05.10
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한국과 독일의 보건의료정책비교2025.05.081. 한국의 보건의료제도 한국은 1963년에 의료보험법이 제정&공포된 이래로 1989년 전 국민 의료보험이 실시되었다. 우리나라의 의료보장제도는 사회보험 방식의 국민건강보험과 공공부조방식의 의료급여로 나누어 운영된다. 국민건강보험의 조직체계는 피보험자와 보험자로 나눌 수 있으며, 국민건강보험의 재원은 건강보험 납부의무자로부터 징수하는 보험료(본인+사용자+정부)와 국고보조금, 이자수입, 기타로 이루어진다. 국민건강보험 급여 형태는 의료 그 자체를 보장하는 현물급여와 의료비의 상환제도인 현물급여가 있다. 2. 독일의 보건의료제도 독일은...2025.05.08
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우리나라 의료보장체계 정리2025.01.101. 의료보장체계의 정의 및 목적 의료보장은 기본적으로 의료비의 경제적 부담으로부터 국민들의 부담을 털어주려는 사회복지체계의 일부이다. 국민건강보험은 질병, 부상, 분만, 사망 등의 사고에 대한 의료의 제공을 조직하고 질병의 비용과 건강보호를 집단적으로 부담하는 일을 사회에 위탁함으로써 모든 사람에게 의료혜택을 주어 건강하고 문화적인 생활을 영위하도록 돕는 것으로 정의할 수 있다. 2. 우리나라 건강보험제도의 특성 우리나라 건강보험제도의 특성은 1) 법률에 의한 강제가입, 2) 부담능력에 따른 보험료의 차등납부(형평부과), 3) 보...2025.01.10