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건강보험심사청구 기본 개념 및 수가산정2025.11.171. 요양급여 비용 산정방식 요양급여 비용은 상대가치점수에 요양기관 점수당 단가(환산지수)를 곱하여 산정하며, 10원 미만은 반올림한다. 상대가치점수는 의료행위에 소요되는 시간, 노력 등의 업무량과 인력, 시설, 장비 등 자원의 양, 위험도 및 빈도를 종합적으로 고려하여 산정한 의료행위별 상대적 점수이다. 2. 요양기관 종별 가산율 요양기관 종별 가산율은 제2부 제2장 내지 제10장, 제B장 및 14장, 제19장 및 제20장에 분류된 항목에 적용되며, 상급종합병원 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15%로 차등 적용된다...2025.11.17
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건강보험심사청구 5월24일기준 리포트2025.11.171. 투약 및 조제료 산정기준 투약시 사용된 용기(투약병, 연고곽, 안약병, 포장지 등)의 재료대는 소정점수에 포함되어 별도로 산정하지 않는다. 퇴원환자 조제료는 퇴원 익일부터 산정하며, 제수와 투약량을 불문한다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 전문의가 상근하는 요양기관에서 다른 상병에 대해 전문과목이 다른 의사의 처방에 따라 조제한 경우 각각 산정할 수 있다. 내복약의 경우 만 1세 미만 소아는 50%, 만 1세 이상 만 6세 미만은 30% 가산하며, 가루약으로 조제 투약하는 경우 30%를 가산한다. 2. 주사료 산정기준 ...2025.11.17
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건강보험심사청구 영상진단료 산정기준2025.11.171. 영상진단료 소정점수 구성 영상진단료 소정점수는 판독료(30%)와 촬영료(70%)로 구성된다. 예를 들어 두부 Skull 1매(G1101)의 소정점수 49.16은 판독료 14.75점과 촬영료 34.41점이 합산된 금액이다. 판독지가 작성되지 않은 경우에는 촬영료(70%)만 산정하며, Full PACS를 이용한 처리비용과 C-Arm형 영상증폭장치 이용료는 예외적으로 적용된다. 2. 영상진단 약제 및 재료대 별도 산정 영상진단 및 방사선치료에 사용된 약제 및 재료 중 별도로 산정 가능한 항목은 조영제, 방사선 필름, SPECT 칼라...2025.11.17
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건강보험심사청구 물리치료 및 정신요법료 산정기준2025.11.171. 기본물리치료료 산정기준 기본물리치료료는 해당 치료실과 장비를 보유한 요양기관에서 의사의 처방에 따라 상근 물리치료사가 실시하고 진료기록부에 기록한 경우 산정한다. 표층열치료, 한냉치료, 경피적전기신경자극치료, 간섭파전류치료는 1일 2회 이상 실시해도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. 2. 수치료 산정기준 수치료는 재활의학과, 정형외과, 신경외과, 신경과, 외과, 흉부외과 또는 마취통증의학과 전문의가 상근하는 요양기관에서 해당 전문의 또는 전공의의 처방에 따라 물리치료사가 실시한 경우 산정한다. 1일당으로 산정하...2025.11.17
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건강보험심사청구 진찰료, 입원료, 의약품관리료 산정기준2025.11.171. 진찰료의 구성요소와 산정기준 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성된다. 기본진찰료 비율은 기본진찰료를 진찰료로 나누어 계산하고, 외래관리료 비율은 100에서 기본진찰료 비율을 뺀다. 예시로 의원의 경우 진찰료 188.11 중 기본진찰료 155.57(82.7%), 외래관리료 32.54(17.3%)로 구성된다. 초진과 재진 환자 모두 동일한 계산식을 적용한다. 초진환자는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자이고, 재진환자는 계속해서 진료받고 있는 환자이다. 2. 진찰료 산정 제한 및 불...2025.11.17
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5대 사회보험의 권리구제 비교 및 논의2025.04.271. 사회복지법의 권리구제 사회복지법상의 권리구제는 전심절차, 행정심판, 행정소송으로 이루어져 있습니다. 전심절차는 행정소송 전 사회복지법에서 규정한 심사기구의 심사를 거치는 것이며, 행정심판은 행정청의 위법 또는 부당한 처분으로 인한 권리 및 이익 침해를 신속하고 간편하게 구제하는 제도입니다. 행정소송은 법원의 사법적 판단을 통해 최종적인 구제를 받는 절차입니다. 2. 국민연금의 권리구제 국민연금법상 권리구제 절차는 심사청구와 재심사청구로 이루어져 있습니다. 가입자의 자격, 기준소득월액, 연금보험료 등에 대한 공단의 처분에 이의가...2025.04.27
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5대 사회보험의 권리구제 비교 및 논의2025.05.121. 사회복지법의 권리구제 사회복지법의 권리구제는 행정기관의 위법 또는 부당한 행정행위로 인하여 자신의 권리 또는 이익을 침해받은 자가 행정작용을 시정하는 방법을 말한다. 일반적으로 전심절차, 행정심판, 행정소송으로 이루어진다. 전심절차는 행정소송 이전에 이루어지는 구제절차이며, 행정심판은 행정청의 부당한 처분 등에 대하여 시정을 구하는 행정쟁송절차이다. 행정소송은 법원의 정식 소송절차에 의해 이루어지는 권리구제 방법이다. 2. 국민연금의 권리구제 국민연금법에서는 심사청구 및 재심사청구를 통해 권리구제를 보장하고 있다. 심사청구는 ...2025.05.12
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국민건강보험 관리-운영체계2025.01.111. 보건복지부 보건복지부는 건강보험 제도와 관련된 전반적인 정책을 결정하는 기구이다. 구체적으로 보험료율 및 보험료 부과기준, 요양급여의 범위 등을 결정하며 관리운영주체인 건강보험공단의 예산 및 규정 등을 승인한다. 또한 세부적인 급여결정 영역에 있어 신의료기술에 대한 평가, 급여의 기준(방법, 절차, 범위, 상한 등)과 약제, 치료재료의 상한금액 결정 및 급여의 상대가치를 결정하고 고시한다. 2. 국민건강보험공단 국민건강보험공단은 건강보험의 보험자로서 건강보험 가입자의 자격을 관리하고, 보험료를 부과 징수하는 역할을 담당한다. ...2025.01.11
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사회보험법과 공공부조법의 권리구제절차와 청문의 차이2025.11.161. 사회보험법상 권리구제절차 사회보험법은 국민의 사회적 위험에 대처하는 제도로, 국민연금법, 국민건강보험법, 산업재해보상보험법, 고용보험법, 노인장기요양보험법이 있다. 각 법상 권리구제는 심사청구, 재심사청구, 이의신청, 심판청구, 행정소송 등으로 구성되며, 법정 시일 내에 신청해야 한다. 권리구제 절차는 이중 구조로 되어 있고, 각 심사를 담당하는 위원회가 존재한다. 2. 공공부조법상 권리구제절차 공공부조는 국가와 지방자치단체의 책임 하에 생활 유지 능력이 없는 국민의 최저생활을 보장하는 제도이다. 국민기초생활보장법과 의료급여법...2025.11.16
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우리나라 의료보장체계 정리2025.01.101. 의료보장체계의 정의 및 목적 의료보장은 기본적으로 의료비의 경제적 부담으로부터 국민들의 부담을 털어주려는 사회복지체계의 일부이다. 국민건강보험은 질병, 부상, 분만, 사망 등의 사고에 대한 의료의 제공을 조직하고 질병의 비용과 건강보호를 집단적으로 부담하는 일을 사회에 위탁함으로써 모든 사람에게 의료혜택을 주어 건강하고 문화적인 생활을 영위하도록 돕는 것으로 정의할 수 있다. 2. 우리나라 건강보험제도의 특성 우리나라 건강보험제도의 특성은 1) 법률에 의한 강제가입, 2) 부담능력에 따른 보험료의 차등납부(형평부과), 3) 보...2025.01.10
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