사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

문서 내 토픽

1. 정맥주입요법 및 유지

주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항에 대해 학습하고, 주의가 필요한 약물에 대한 투약 지침을 제작하여 준비실 벽에 부착한다.
2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항

주치의가 처방한 염화칼륨(KCl) 10ml를 간호사가 정맥주사(IV) 부위로 단독투여하다가 환자가 사망하였다. 개선활동으로 투약의 5right 원칙을 준수하고, 고위험 약물 투여 시 처방을 재확인하며 다른 의료진과 함께 용량, 용법, 주입속도를 확인한다. 또한 고위험 약물 투약 원칙 및 주의사항에 대해 간호사들에게 교육하고, 허용부서 이외에는 KCl이 함유된 완제품만을 처방할 수 있도록 하며, 고위험 약물 투약 시 주의사항이 적힌 라벨지를 부착한다.
3. 낙상 예방을 위한 간호중재

수면내시경 후 환자가 side rail이 없는 부분으로 낙상하여 압박골절이 발생하였다. 개선활동으로 환자간호 환경에서의 외적 위험요인을 정기적으로 사정하고 위험요인을 제거하며, 낙상 고위험군 환자에게 낙상위험표지판을 부착하고 낙상예방 교육을 시행한다. 또한 고위험 환자는 자주 순회하며 주변 환경을 점검하고, 이동 시 도움이 필요한 대상자에게 호출기 사용법을 교육한다. 침대바퀴 잠금 장치 유지, 침상 높이 최대한 낮게 유지, 바닥 미끄럽지 않게 유지, 조명 적당히 유지 등의 환경 개선 활동도 실시한다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

1. 정맥주입요법 및 유지

정맥주입요법은 환자 치료에 매우 중요한 역할을 합니다. 정맥주입요법을 통해 수분, 전해질, 영양분 등을 신속하게 공급할 수 있으며, 약물 투여도 가능합니다. 따라서 정맥주입요법을 안전하고 효과적으로 수행하는 것이 매우 중요합니다. 이를 위해서는 정맥주입 경로 선택, 주입 속도 조절, 감염 예방, 합병증 모니터링 등 다양한 간호중재가 필요합니다. 또한 정맥주입요법 시 발생할 수 있는 합병증을 예방하고 조기에 발견하여 적절히 대응하는 것이 중요합니다. 이를 위해 간호사는 정맥주입요법에 대한 전문적인 지식과 기술을 갖추고, 환자 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다.
2. 고위험 약물(KCl, 중심) 투약 원칙 및 주의사항

고위험 약물은 투약 오류 시 환자에게 심각한 부작용을 초래할 수 있는 약물을 말합니다. 대표적인 고위험 약물로는 KCl, 항암제, 항응고제 등이 있습니다. 이러한 고위험 약물을 투약할 때는 각별한 주의가 필요합니다. 우선 약물 투여 전 환자의 상태를 면밀히 확인하고, 투약 전 과정을 2중 확인해야 합니다. 또한 투약 시 주입 속도, 투여 경로, 용량 등을 정확히 준수해야 합니다. 특히 KCl과 같은 전해질 약물은 과량 투여 시 심각한 부작용이 발생할 수 있으므로 더욱 주의해야 합니다. 이를 위해 간호사는 고위험 약물에 대한 전문적인 지식과 기술을 갖추고, 투약 과정 전반에 걸쳐 철저한 안전 관리를 해야 합니다.
3. 낙상 예방을 위한 간호중재

낙상은 환자 안전에 매우 중요한 문제로, 환자의 건강과 삶의 질에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 간호사는 낙상 예방을 위한 다양한 중재를 수행해야 합니다. 우선 환자의 낙상 위험 요인을 사정하고, 이에 따른 개별화된 예방 계획을 수립해야 합니다. 이를 위해 환자의 신체적, 인지적, 심리적 특성을 고려해야 합니다. 또한 병원 환경을 안전하게 관리하고, 환자와 보호자에게 낙상 예방 교육을 제공해야 합니다. 낙상 발생 시에는 신속한 대응과 함께 원인 분석을 통해 재발 방지 대책을 마련해야 합니다. 이처럼 간호사는 다각도의 노력을 통해 환자의 안전을 보장하고, 낙상으로 인한 피해를 최소화해야 합니다.

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