
사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동
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사례기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동
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2024.02.01
문서 내 토픽
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1. 정맥주사 관리정맥주사 부위 관찰 및 관리의 중요성, 정맥주사 부작용 예방을 위한 간호사의 역할과 시스템적 개선 방안 등을 다루고 있습니다. 정맥주사 부위 사정, 주기적 모니터링, 고위험 약물 관리 등의 내용이 포함되어 있습니다.
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2. 고위험 약물 관리고위험 약물인 염화칼륨(KCl)의 투여 원칙 및 주의사항, 투약오류 예방을 위한 개선 활동 등을 다루고 있습니다. 고위험 약물 관리를 위한 시스템적 지침 마련, 간호사 교육, 투약오류 보고체계 등이 포함되어 있습니다.
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3. 낙상 예방수면 마취 환자의 낙상 예방을 위한 간호중재와 환경관리, 낙상 발생 시 대응 및 보고체계 등을 다루고 있습니다. 낙상 고위험 환자 관리, 낙상 예방 교육, 환경 개선 등의 내용이 포함되어 있습니다.
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1. 정맥주사 관리정맥주사 관리는 환자 안전과 치료 효과를 위해 매우 중요한 간호 업무입니다. 정맥주사 관리에는 정맥 접근로 선택, 주사 기술, 감염 예방, 합병증 모니터링 등이 포함됩니다. 간호사는 정맥주사 관리에 대한 전문적인 지식과 기술을 갖추고 있어야 하며, 환자의 상태와 요구에 맞춰 개별화된 간호를 제공해야 합니다. 또한 정맥주사 관리와 관련된 병원 정책과 지침을 숙지하고 이를 준수해야 합니다. 정맥주사 관리의 질적 향상을 위해서는 간호사의 지속적인 교육과 훈련, 의료진 간의 협력, 그리고 병원 차원의 체계적인 관리 시스템이 필요할 것입니다.
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2. 고위험 약물 관리고위험 약물 관리는 환자 안전을 위해 매우 중요한 간호 업무입니다. 고위험 약물은 투여 오류 시 심각한 부작용이나 합병증을 초래할 수 있기 때문에, 간호사는 이에 대한 전문적인 지식과 기술을 갖추고 있어야 합니다. 고위험 약물 관리에는 약물 투여 전 환자 확인, 투여 방법 및 속도 확인, 부작용 모니터링 등이 포함됩니다. 또한 간호사는 고위험 약물 관리와 관련된 병원 정책과 지침을 숙지하고 이를 준수해야 합니다. 고위험 약물 관리의 질적 향상을 위해서는 간호사의 지속적인 교육과 훈련, 의료진 간의 협력, 그리고 병원 차원의 체계적인 관리 시스템이 필요할 것입니다.
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3. 낙상 예방낙상 예방은 환자 안전을 위해 매우 중요한 간호 업무입니다. 낙상은 환자에게 심각한 신체적, 정신적 피해를 줄 수 있으므로, 간호사는 낙상 위험 요인을 사정하고 이를 예방하기 위한 중재를 수행해야 합니다. 낙상 예방 중재에는 환경 개선, 보조기구 사용, 운동 프로그램 제공, 약물 관리, 교육 등이 포함됩니다. 또한 간호사는 낙상 예방과 관련된 병원 정책과 지침을 숙지하고 이를 준수해야 합니다. 낙상 예방의 질적 향상을 위해서는 간호사의 지속적인 교육과 훈련, 의료진 간의 협력, 그리고 병원 차원의 체계적인 관리 시스템이
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칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동1. 칼륨 투여 오류 사례 분석 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 사례. 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처...2025.05.07 · 의학/약학
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사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동1. 정맥주입요법 및 유지 주사액 누출을 조기에 발견하지 못하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다. 개선활동으로 정맥 주입 후 수액의 주입을 확인하고 카테터 삽입부위의 부종, 통증 등의 침윤증상을 면밀히 관찰하며, 체크리스트를 활용하여 2시간마다 삽입부위를 확인하고 대상자에게 정맥 주입 후 주의사항을 교육한다. 또한 약물의 특성과 주의사항...2025.01.12 · 의학/약학
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질향상과 환자안전(요양병원 필수교육)1. 질 향상 질 향상의 목적은 병원 전반의 서비스 질 향상 활동을 통해 업무 개선 및 고객 만족을 도모하여 최고의 서비스 환경을 제공하는 것입니다. 질 향상의 원칙은 시스템 및 프로세스 개선, 환자중심 및 팀 차원의 접근, 데이터 기반 분석 및 성과 관리 등입니다. 질 향상 활동은 PDCA 방법론을 이용하여 계획 수립, 실행, 평가, 유지 등의 단계로 진...2025.05.14 · 보건
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간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)1. 환자안전 환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다. 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다. 근접오류는 의료오류가 발생하여 환자에 대한 ...2025.01.12 · 의학/약학
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환자 안전 사고- 와파린 투약오류1. 환자안전 사고의 주요 유형 병원에서 발생하는 대표적인 환자안전 사고 유형에는 낙상, 투약 오류, 검사 지연, 화상, 자살 및 자해, 수혈 사고, 잘못된 환자/위치 시술 및 수술, 영유아 유괴 등이 있다. 이러한 사고들은 환자의 건강과 생명에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 2. 환자안전 사고의 유형별 분류 환자안전 사고는 사고의 성격과 환자에게 미치는 ...2025.01.24 · 의학/약학
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질향상과 환자안전 교육(요양병원)1. 질 향상(Quality Improvement, QI) 질 향상의 목적은 병원전반의 서비스 질 향상 활동을 통해 업무 개선 및 고객 만족을 도모하여 최고의 서비스 환경을 제공하기 위함입니다. 이를 위해 고객서비스 관련 모니터링 및 지표관리, 지표관리를 통한 개선 활동, 질 향상 관련 교육 및 평가, 부서별 질 향상 활동 등을 수행합니다. 모든 직원들은 ...2025.05.04 · 보건
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종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 11페이지
종합실습사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동실습 기관 :실습 부서 :실습 기간 :학 번 :이 름 :제 출 일 :담당 교수 :ooo대학교목차1. 사례1- 사례분석- 개선활동2. 사례2- 사례분석- 개선활동3. 사례3- 사례분석- 개선활동사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선 활동사례 1환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.사례 분석문제 : 알부민을 좌수지에 정맥 주입 중 주사액...2023.11.21· 11페이지 -
간호 종합실습 카덱스 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 9페이지
1) 술기에 대한 지식 부족- 대상자 및 고농도 약물 특성에 따른 정맥관 삽입부위 선정에 대한 지식부족 => 대상자의 정맥이 약하거나 당뇨로 인한 말초 혈액 순환 장애가 있을 시 => 정맥 술기 시 캐뉼라의 위치가 잘못 삽입했을 시=> 일반적으로 손, 발목 및 팔꿈치 안쪽 주름의 캐뉼라 부위 주변에 IV 시행 시 - 정맥 수액요법 시행 시 발생 가능한 합병증에 대한 지식부족=> 수액/주사제의 혈관 외 유출 시 통증, 불편함, 따끔거림, 부종, 물집 및 변색(예: 얼룩) 심각한 경우, 유출 손상으로 인해 주변 조직이 손상되거나 괴사될...2023.12.15· 9페이지 -
사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 5페이지
사례1환자의 좌수지에 알부민을 정맥주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.사례 분석[문제]- 주사액 누출을 조기에 발견하지 못함.[개인적 측면 관련 요인]- 주사부위 상태 모니터링 미흡- 약물에 대한 지식과 훈련 부족- 정맥주입요법 관련 주의사항 환자 교육 부족2024.03.27· 5페이지 -
[A+] 간호 종합실습 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 7페이지
[종합실습] 병원, 차시, 학번: 이름 :사례 1.환자의 좌수지에 알부민을 정맥주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.사례 분석? 문제알부민 주입시 주사액이 정맥 밖으로 누출되었으나 주사부위에 문제가 있는지 확인하지 않아 이를 조기에 발견하지 못하였다. 따라서 조직이 괴사되고 피부 및 손가락 절단이라는 심각한 장애를 초래하였다.? 개인적 측면 요인- 알부민 주입시 주사부위 확인(부종, 발적, 통증 등)이 부족하였다.-...2025.05.07· 7페이지 -
칼륨투여 오류 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동 4페이지
사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동사례식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 방법을 혼동하여 정맥주사(IV) 부위로 단독 투여하기 시작함. 투여 도중(약 10mL 주입) 급격하게 환자 의식 저하되어 투여 중단 후 응급 처치하였으나 사망함사례분석[문제 및 관련 요인]? 문제 : 희석되지 않은 염화칼륨(KCl)을 정맥주사(IV) 부위를 통해 단독으로 투여함.? 개인 측면 관련 요인- 간호사의 고위험의약품 사용에 대한 지식이 부족하였다.-...2023.05.02· 4페이지