투약오류 사례 자료

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문서 내 토픽

• 1. 정종현군 투약오류 사건

  정군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병중인 2010년 당시 아홉 살 어린이였다. 그나마 다행은 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다. 그러나 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 정군은 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 경로'를 지키지 않아 발생한 사례이다. 의료사고가 명백했지만, 종현이 어머니는 의사를 처벌하는 대신 환자안전법 제정 운동을 선택했고, 2014년 12월 29일 일명 '종현이법'으로 불리는 환자안전법이 국회 본회의를 통과하는 결실을 맺었다.

• 2. 길병원 투약오류 사건

  길병원 간호사 김모(26)씨는 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된 '모틴'이 아닌 병 모양이 유사한 '베카론'을 투여했다. 전신마취제로 쓰이는 근육이완제 베카론은 투약 후 2분이면 자기 호흡이 불가능해져 인공호흡기 사용이 필수적이다. 박 일병은 이날 오후 2시 30분쯤 심 정지 상태로 간호사인 누나에게 발견됐고, 다음달 23일 숨졌다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 약'을 지키지 않아 발생한 사례이다.

• 3. 미국 콜로라도 주 투약오류 사건

  2015년 11월 미국 콜로라도주에서 8살 어린이 잭 스테인브레처(Jake Steinbrecher)는 정상보다 1000배 많은용량으로 조제된 고혈압과 과다행동장애(ADHD)치료제인 '클로니딘'(clonidine)을 복용하고 숨지는 투약사고가 일어났다. 의사가 처방한 클로니딘의 용량은 0.03mg이었지만 약사는 1000배인 30mg을 잭에게 주었던 것이다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 용량'을 지키지 않아 발생한 사례이다.

• 4. 분당서울대병원 투약오류 방지 사례

  분당서울대병원은 투약 오류를 예방하기 위해 실시간 의약품 통합관리 시스템을 사용하였다. 이는 의사의 처방 시점에 의약품 안전과 관련된 정보를 실시간으로 제공해 부적절한 약물처방을 사전에 예방할 수 있도록 지원하는 시스템이다. 또한 신독성 약물 용량 조절 시스템(Renal Dosing System)을 활용해 환자 개인별 신기능에 따른 적정 용법, 용량을 확인하고 제시한다. 이를 통해 처방 적정성이 확인된 약물은 바코드 확인 등 추가적인 안전장치를 거쳐 투약원칙 5rights를 모두 지킬 수 있도록 한다.

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• 1. 정종현군 투약오류 사건

  정종현군 투약오류 사건은 의료 현장에서 발생할 수 있는 심각한 문제를 보여주는 사례입니다. 이 사건을 통해 의료진의 실수로 인한 환자의 피해가 발생할 수 있다는 것을 알 수 있습니다. 이러한 사건이 재발되지 않도록 하기 위해서는 의료기관의 체계적인 투약 관리 시스템 구축, 의료진에 대한 지속적인 교육 및 훈련, 그리고 환자 안전 문화 조성 등 다각도의 노력이 필요할 것입니다. 또한 의료기관과 정부 간의 협력을 통해 투약 오류 예방을 위한 제도적 장치를 마련하는 것도 중요할 것 같습니다.

• 2. 길병원 투약오류 사건

  길병원 투약오류 사건은 의료기관 내부의 관리 체계 미흡으로 인해 발생한 것으로 보입니다. 이 사건을 통해 의료기관에서 투약 과정에 대한 철저한 관리와 모니터링이 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 또한 의료진에 대한 지속적인 교육과 훈련, 그리고 투약 오류 발생 시 신속한 대응 체계 마련이 중요할 것 같습니다. 이와 함께 의료기관 내부의 안전 문화 조성과 환자 안전을 최우선으로 하는 경영 전략이 필요할 것으로 보입니다. 이를 통해 유사한 사건이 재발되지 않도록 해야 할 것입니다.

• 3. 미국 콜로라도 주 투약오류 사건

  미국 콜로라도 주 투약오류 사건은 의료기관의 시스템적 문제로 인해 발생한 것으로 보입니다. 이 사건을 통해 의료기관에서 투약 과정에 대한 철저한 관리와 모니터링이 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 또한 의료진에 대한 지속적인 교육과 훈련, 그리고 투약 오류 발생 시 신속한 대응 체계 마련이 중요할 것 같습니다. 이와 함께 의료기관 내부의 안전 문화 조성과 환자 안전을 최우선으로 하는 경영 전략이 필요할 것으로 보입니다. 이를 통해 유사한 사건이 재발되지 않도록 해야 할 것입니다.

• 4. 분당서울대병원 투약오류 방지 사례

  분당서울대병원의 투약오류 방지 사례는 의료기관에서 환자 안전을 최우선으로 하는 노력이 필요하다는 것을 보여줍니다. 이 사례에서는 투약 과정에 대한 체계적인 관리와 모니터링, 의료진에 대한 지속적인 교육과 훈련, 그리고 투약 오류 발생 시 신속한 대응 체계 마련 등이 중요한 역할을 했음을 알 수 있습니다. 또한 의료기관 내부의 안전 문화 조성과 환자 안전을 최우선으로 하는 경영 전략이 투약오류 방지에 기여했다고 볼 수 있습니다. 이러한 사례를 통해 다른 의료기관에서도 환자 안전을 위한 노력을 기울일 필요가 있다고 생각합니다.