건강사정실습-건강사정 및 실습 실습보고서/면담기술과 건강력/PQRSTU

본 내용은 " 건강사정실습-건강사정 및 실습 실습보고서/면담기술과 건강력/개방형 질문/PQRSTU " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2024.02.01

문서 내 토픽

• 1. 면담기술과 건강력

  간호사는 대상자 면담을 위해 조용하고 개인적인 공간을 선택하고, 대상자가 편안하도록 1~1.5m의 사회적 거리를 유지하며 눈높이를 같이하여 마주 보고 앉아야 한다. 면담 과정에서는 개방형 질문과 폐쇄형 질문을 사용할 수 있는데, 개방형 질문의 예로는 '환자분, 성함이 어떻게 되세요?', '병원을 찾은 이유가 무엇인가요?', '증상이 어떻게 느껴지나요?' 등이 있고, 폐쇄형 질문의 예로는 '환자분, 성함이 '나건강' 맞나요?', '과거에 입원이나 수술하신 적이 있나요?', '증상이 있나요?' 등이 있다. 대상자의 증상을 사정하는 방법으로는 PQRSTU 기법을 활용할 수 있는데, P(Precipitating or palliative)는 유발이나 완화요인, Q(Quality or quantity)는 질이나 양, R(Region or radiation)은 부위나 방사, S(Severity)는 심각성 척도 사용, T(Timing or temporal)는 발병시간이나 지속시간, U(Understanding)는 문제에 대한 대상자의 이해를 의미한다.

• 2. 일반적 상태 사정

  대상자의 신체외양, 의식수준, 신체구조, 기동, 행위 등을 관찰하고 계측하여 기록하였다. 대상자는 44세 여성 보육교사로, 전반적으로 건강한 상태였다. 다만 왼쪽 눈에 익상편이 있었고, 때때로 두통이 있었다.

• 3. 영양상태 사정

  대상자의 키는 160cm, 현 체중은 53kg으로 표준체중 53.76kg 대비 정상 체중 범위에 있었다. 비만도는 101%로 적정체중이었고, BMI는 20.7로 정상 범위였다. 최근 1kg의 체중 감소가 있었으나 그 외 특이사항은 없었다.

• 4. 피부, 모발, 손발톱 사정

  대상자의 피부는 전반적으로 건강한 상태였으나, 세로로 희미한 손톱 선이 관찰되었고 햇빛 알레르기가 있었다.

• 5. 신경계 사정

  대상자의 신경계 검진 결과, 전반적으로 정상 소견이었다. 다만 왼쪽 눈의 익상편과 때때로 있는 두통이 관찰되었다.

• 6. 두경부 사정

  귀, 코, 인후 검진 결과 특이 소견은 없었다. 다만 개와 고양이 알레르기, 햇빛 알레르기가 있었다.

• 7. 눈 사정

  대상자는 익상편 수술을 받은 과거력이 있었고, 현재 안경을 착용하고 있었다. 시력검사 결과 우안 0.5, 좌안 0.4로 약간의 시력 저하가 있었다.

• 8. 흉부 사정

  호흡음, 타진음, 청진음 모두 정상 소견이었다.

• 9. 심혈관계 사정

  심음 청진 시 제1심음과 제2심음을 구별하지 못했고, 요골맥박을 측정하지 못했다. 그 외 특이 소견은 없었다.

• 10. 말초혈관계 사정

  상하지의 맥박, 모세혈관 재충만 시간, 정맥 기능 등이 정상 범위였다.

• 11. 유방과 액와 사정

  유방 및 액와 림프절 검진 결과 특이 소견은 없었다.

• 12. 복부 사정

  복부 시진, 청진, 타진, 촉진 결과 모두 정상 소견이었다. 간 크기도 정상 범위였다.

• 13. 생식기, 항문, 직장, 전립선 사정

  생식기, 항문, 직장, 전립선 검진은 시행하지 않았다.

• 14. 근골격계 사정

  관절, 근육, 척추, 사지 등의 검진 결과 모두 정상 소견이었다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 면담기술과 건강력

  면담기술은 환자와의 신뢰관계 형성과 정확한 정보 수집을 위해 매우 중요합니다. 건강력 청취를 통해 환자의 과거력, 현병력, 가족력 등을 파악할 수 있으며, 이를 바탕으로 환자의 건강 상태를 종합적으로 이해할 수 있습니다. 면담 시 개방형 질문을 활용하여 환자의 주관적 증상과 경험을 자세히 파악하고, 경청하는 자세로 환자와의 신뢰를 쌓는 것이 중요합니다. 또한 면담 내용을 체계적으로 기록하여 향후 진료와 치료에 활용할 수 있도록 해야 합니다.

• 2. 일반적 상태 사정

  일반적 상태 사정은 환자의 전반적인 건강 상태를 파악하는 데 필수적입니다. 활력징후 측정, 외관 관찰, 체중과 신장 측정 등을 통해 환자의 전반적인 건강 상태를 종합적으로 평가할 수 있습니다. 특히 활력징후 변화는 환자의 건강 상태 변화를 반영할 수 있으므로 주기적인 측정과 관찰이 필요합니다. 또한 환자의 외관과 자세, 표정 등을 관찰하여 전반적인 건강 상태를 파악할 수 있습니다. 이러한 일반적 상태 사정은 환자의 건강 문제를 조기에 발견하고 적절한 치료와 관리를 제공하는 데 도움이 될 것입니다.

• 3. 영양상태 사정

  영양상태 사정은 환자의 건강 상태와 예후를 예측하는 데 중요한 역할을 합니다. 체중, 신장, 체질량지수 등의 측정과 함께 식이력 청취, 영양 섭취 상태 확인, 영양 관련 검사 결과 분석 등을 통해 환자의 영양 상태를 종합적으로 평가할 수 있습니다. 특히 노인, 만성질환자, 암환자 등 영양 위험이 높은 환자군에서는 더욱 세심한 영양상태 사정이 필요합니다. 이를 통해 환자의 영양 문제를 조기에 발견하고 적절한 영양 중재를 제공할 수 있습니다. 이는 환자의 건강 회복과 삶의 질 향상에 기여할 것입니다.

• 4. 피부, 모발, 손발톱 사정

  피부, 모발, 손발톱 사정은 전신 건강 상태를 파악하는 데 중요한 역할을 합니다. 피부의 색, 질감, 병변 유무 등을 관찰하여 피부 질환이나 전신 질환의 징후를 확인할 수 있습니다. 모발의 상태와 손발톱의 변화 또한 영양 상태, 내분비 질환, 감염 등 다양한 건강 문제를 반영할 수 있습니다. 이러한 피부, 모발, 손발톱 사정은 비침습적이면서도 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가할 수 있는 중요한 도구입니다. 따라서 체계적인 관찰과 평가를 통해 환자의 건강 문제를 조기에 발견하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다.

• 5. 신경계 사정

  신경계 사정은 환자의 신경학적 기능을 평가하여 중추신경계와 말초신경계의 이상 유무를 확인하는 것입니다. 의식 수준, 감각, 운동, 반사 등을 체계적으로 평가하여 신경학적 결손 여부를 파악할 수 있습니다. 이를 통해 뇌졸중, 척수 손상, 신경병증 등 다양한 신경계 질환을 조기에 발견하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다. 특히 노인 환자나 중증 질환자의 경우 신경계 사정이 더욱 중요하므로, 전문적인 지식과 기술을 바탕으로 체계적인 평가가 이루어져야 할 것입니다.

• 6. 두경부 사정

  두경부 사정은 두부, 안면, 구강, 인두, 후두 등 두경부 영역의 해부학적 구조와 기능을 평가하는 것입니다. 이를 통해 두경부 질환의 징후를 조기에 발견하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다. 두경부 사정에는 시진, 촉진, 타진, 청진 등 다양한 신체검진 기법이 활용되며, 필요 시 영상검사나 내시경 검사 등을 추가로 시행할 수 있습니다. 두경부 사정은 호흡기, 소화기, 신경계 등 다른 신체 부위와 밀접한 관련이 있으므로, 전체적인 건강 상태를 종합적으로 평가하는 데 도움이 될 것입니다.

• 7. 눈 사정

  눈 사정은 시력, 안구 운동, 안압, 안저 등 눈과 관련된 다양한 기능을 평가하는 것입니다. 이를 통해 시력 저하, 안구 질환, 전신 질환의 눈 증상 등을 조기에 발견할 수 있습니다. 특히 당뇨병, 고혈압, 갑상선 질환 등 전신 질환이 있는 경우 눈 사정이 더욱 중요합니다. 눈 사정에는 시력 검사, 안압 측정, 안저 검사 등 다양한 검사 기법이 활용되며, 필요 시 안과 전문의와의 협진이 필요할 수 있습니다. 체계적인 눈 사정을 통해 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다.

• 8. 흉부 사정

  흉부 사정은 호흡기와 심혈관계 기능을 평가하는 것으로, 호흡기 질환과 심혈관계 질환을 조기에 발견하는 데 중요한 역할을 합니다. 시진, 촉진, 타진, 청진 등의 신체검진 기법을 통해 호흡 양상, 호흡음, 심음 등을 확인할 수 있으며, 필요 시 영상검사나 기능검사를 추가로 시행할 수 있습니다. 특히 만성폐쇄성폐질환, 폐암, 심부전, 관상동맥질환 등 주요 흉부 질환의 조기 발견과 적절한 관리가 중요합니다. 따라서 체계적이고 전문적인 흉부 사정을 통해 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가하고 질병 예방과 관리에 활용할 수 있습니다.

• 9. 심혈관계 사정

  심혈관계 사정은 심장과 혈관의 구조와 기능을 평가하는 것으로, 심혈관계 질환의 조기 발견과 적절한 관리에 매우 중요합니다. 활력징후 측정, 심음 청진, 말초 맥박 촉진 등의 신체검진과 함께 심전도, 심초음파, 혈액검사 등의 검사를 통해 심장과 혈관의 상태를 종합적으로 평가할 수 있습니다. 특히 고혈압, 관상동맥질환, 심부전 등 주요 심혈관계 질환의 조기 발견과 관리가 중요하므로, 체계적이고 전문적인 심혈관계 사정이 필요합니다. 이를 통해 환자의 건강 상태를 종합적으로 파악하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다.

• 10. 말초혈관계 사정

  말초혈관계 사정은 사지의 혈관 상태를 평가하는 것으로, 말초동맥질환, 정맥 질환, 림프계 질환 등을 조기에 발견하고 관리하는 데 중요합니다. 말초 맥박 촉진, 사지 색깔과 온도 관찰, 모세혈관 재충전 시간 측정 등의 신체검진과 함께 혈압 측정, 도플러 초음파 검사 등을 통해 말초혈관의 상태를 종합적으로 평가할 수 있습니다. 특히 당뇨병, 고혈압, 고지혈증 등 말초혈관 질환의 위험 요인이 있는 경우 더욱 세심한 관찰과 평가가 필요합니다. 체계적인 말초혈관계 사정을 통해 환자의 건강 상태를 종합적으로 파악하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다.

• 11. 유방과 액와 사정

  유방과 액와 사정은 유방과 액와 림프절의 상태를 평가하여 유방암과 같은 질환을 조기에 발견하는 데 중요합니다. 시진과 촉진을 통해 유방의 크기, 모양, 피부 변화, 종괴 유무 등을 확인하고, 액와 림프절의 종대 여부를 확인할 수 있습니다. 필요 시 유방 초음파, 유방 촬영술 등의 영상검사를 추가로 시행할 수 있습니다. 특히 유방암의 조기 발견과 적절한 치료가 중요하므로, 정기적인 유방 자가 검진과 전문가에 의한 유방 검진이 필요합니다. 체계적인 유방과 액와 사정을 통해 여성 건강을 증진시키고 질병을 예방할 수 있습니다.

• 12. 복부 사정

  복부 사정은 복부 장기의 구조와 기능을 평가하여 소화기계, 비뇨기계, 내분비계 등의 질환을 조기에 발견하는 데 중요합니다. 시진, 촉진, 타진, 청진 등의 신체검진 기법을 통해 복부 장기의 크기, 모양, 압통 유무 등을 확인할 수 있으며, 필요 시 영상검사나 내시경 검사 등을 추가로 시행할 수 있습니다. 특히 간, 담낭, 췌장, 신장 등 주요 복부 장기의 이상 유무를 확인하는 것이 중요합니다. 체계적이고 전문적인 복부 사정을 통해 환자의 건강 상태를 종합적으로 평가하고 적절한 치료와 관리를 제공할 수 있습니다.

• 13. 생식기, 항문, 직장, 전립선 사정

  생식기, 항문, 직장, 전립선 사정은 비뇨생식기계와 항문직장계의 건강 상태를 평가하는 것으로, 관련 질환의 조기 발견과 관리에 중요합니다. 시진과 촉진을 통해 외부 생식기, 항문, 직장의 상태를 확인하고, 필요 시 내진 검사나 내시경 검사 등을 추가로 시행할 수 있습니다. 특히 전립선암, 전립선비대증, 요로감염, 치핵 등 주요 질환의 조기 발견과 적절한 치료가 중요합니다. 이를 위해서는 환자와의 신