의료사고: 투약오류로 인한 간호사 주의의무 위반 사례

본 내용은 " 의료사고, 투약오류, 주의의무 위반 사례 보고서 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2023.12.08

문서 내 토픽

• 1. 투약오류(Medication Error)

  투약오류는 간호업무 중 가장 빈번하게 발생하는 오류로, 전체 오류의 33%를 차지하며 그 중 1.2%는 환자에게 치명적인 상해나 사망을 초래한다. 본 사례에서는 간호사가 환자에게 처방된 약물 '모틴' 대신 '베카론'을 투여하여 심정지, 저산소성 뇌손상, 다발성 장기부전으로 사망하게 한 사건이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Right(정확한 약물, 용량, 대상자, 경로, 시간) 원칙을 준수하고 2-3회 확인 절차를 거쳐야 한다.

• 2. 간호사의 주의의무(Duty of Care)

  간호사는 환자에게 주사제를 투여하기 전 처방된 약물이 정확한지 확인할 업무상 주의의무가 있다. 주의의무 위반은 타인에게 유해한 결과가 발생하지 않도록 정신을 집중할 의무를 다하지 않는 것으로, 이는 민·형사상 책임을 발생시킨다. 본 사례에서 간호사는 약물을 정확히 확인하지 않은 과실로 환자의 사망을 초래하여 업무상과실치사로 금고 1년, 2년 집행유예 판결을 받았다.

• 3. 간호윤리강령과 생명윤리원칙

  간호윤리강령은 간호직의 일차적 목표와 가치를 명시하며, 안전을 위한 간호는 간호사가 간호 전 과정에서 대상자의 안전을 우선시하고 위험을 최소화하는 것을 의미한다. 성실의 규칙은 간호사가 전문직으로서 신뢰할 수 있는 간호 서비스를 제공할 의무를 말한다. 본 사례는 간호업무표준의 5Right를 준수하지 않아 안전을 위한 간호 원칙을 위반한 사례이다.

• 4. 의료기관의 조직적 약물관리 체계

  병원의 전반적이고 구조적인 약물 관리 과실이 의료사고 발생에 기여한다. 본 사례에서 약물 준비와 투약이 간호사 간 분업으로 이루어져 책임이 분산되었고, 베카론이 병동에 비치된 이유가 명확하지 않으며 약품 점검표 관리가 체계적이지 못했다. 의료기관은 투약 매뉴얼 확립, 정기적 직원교육, 사고 보고체계 구축, 법적 의무 교육 강화 등 조직적 예방방안을 마련해야 한다.

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• 1. 투약오류(Medication Error)

  투약오류는 환자 안전을 위협하는 심각한 의료 문제로, 단순한 개인의 실수를 넘어 시스템적 결함을 반영합니다. 투약 과정의 각 단계에서 발생할 수 있는 오류를 예방하기 위해서는 이중확인 체계, 전자의약품 관리 시스템, 그리고 명확한 의사소통 프로토콜이 필수적입니다. 투약오류 발생 시 즉시 보고하고 환자에게 알리는 투명한 문화 조성이 중요하며, 이를 통해 재발 방지 및 환자 신뢰 회복이 가능합니다. 의료진의 피로도 관리와 충분한 교육도 오류 감소에 기여하는 중요한 요소입니다.

• 2. 간호사의 주의의무(Duty of Care)

  간호사의 주의의무는 환자에게 제공되는 간호의 질을 결정하는 핵심 요소입니다. 이는 법적 책임뿐만 아니라 윤리적 책임으로서, 환자의 안전과 복지를 최우선으로 하는 전문적 행동을 요구합니다. 주의의무를 다하기 위해서는 최신 의료 지식 습득, 환자 상태의 지속적 모니터링, 그리고 위험 상황에 대한 신속한 대응이 필요합니다. 또한 간호사는 자신의 능력 범위를 인식하고 필요시 의료팀과 협력하여 환자 중심의 간호를 제공해야 합니다.

• 3. 간호윤리강령과 생명윤리원칙

  간호윤리강령과 생명윤리원칙은 간호 실무의 도덕적 기초를 제공합니다. 자율성, 선행, 무해, 정의의 네 가지 원칙은 환자와의 관계에서 발생하는 윤리적 딜레마를 해결하는 데 지침이 됩니다. 간호사는 이러한 원칙들을 이해하고 실무에 적용함으로써 환자의 존엄성을 존중하고 공정한 간호를 제공할 수 있습니다. 특히 취약한 환자 집단에 대한 보호와 개인정보 보호, 그리고 생명 말기 간호에서의 윤리적 결정이 중요한 실천 영역입니다.

• 4. 의료기관의 조직적 약물관리 체계

  의료기관의 조직적 약물관리 체계는 투약오류 예방과 환자 안전 보장의 기초입니다. 약물 구매, 보관, 처방, 조제, 투약의 전 과정에서 표준화된 절차와 감시 체계가 필요합니다. 전자의약품 관리 시스템의 도입, 정기적인 감시 및 감사, 그리고 의료진 교육 프로그램은 약물 관리의 효율성과 안전성을 높입니다. 또한 투약오류 발생 시 보고 및 분석 체계를 통해 지속적인 개선이 이루어져야 하며, 이는 조직 전체의 안전 문화 형성에 기여합니다.