베큐로니움 오투여 사건의 간호윤리 분석

문서 내 토픽

1. 베큐로니움 약물 오투여 사건

○○대학병원에서 발생한 사건으로, 종양 제거 및 피부이식수술 후 회복 중인 환자에게 근이완제인 베큐로니움 브로마이드가 오투여되었다. 수술 시 실제 사용량과 전산입력 사용량의 착오로 인해 마취과 의사가 약제과와 협의하에 실제 투약 없이 형식적으로만 처방에 포함시켰고, 전공의가 이를 모르고 동일 내용으로 재처방하였으며, 간호사가 약효와 부작용을 확인하지 않고 정맥주사로 투약하여 환자가 의식 불명 상태에 빠졌다.
2. 간호윤리 지침 위반 분석

한국 간호사 윤리 지침 제5조(윤리적 간호 제공)와 제32조(관계윤리 준수)에 따라 마취과 의사, 약사, 주치의, 간호사의 행위를 분석하였다. 마취과 의사의 형식적 처방, 약사의 미확인 약물 전달, 주치의의 무검토 재처방, 간호사의 부주의한 투약 모두 소홀함, 부주의, 성실의 규칙 위반에 해당한다.
3. 의료진별 대안 및 개선방안

마취과 의사는 실제 투약 여부에 따른 올바른 처방과 전산 입력 일치를 실행해야 하고, 약사는 의약품 처방을 충실히 검토하며 책임의식을 가져야 한다. 주치의는 약물을 철저히 확인 후 후속 처방을 내려야 하며, 간호사는 약물의 약효, 부작용, 용량을 숙지하고 의심되는 처방은 반드시 확인해야 한다.
4. 간호사의 실천 방안

처방내용 검토 습관 형성, 문제 발견 시 문의 절차 준수 및 일지 작성, 실제 투여 약물과 기재 약물의 정확한 표기, 약물 복용량, 작용, 금지 약물, 부작용, 환자교육 방법에 대한 지속적 학습을 통해 약물 투여 지식을 향상시켜야 한다.

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1. 베큐로니움 약물 오투여 사건

베큐로니움 약물 오투여 사건은 의료 현장에서 발생할 수 있는 심각한 약물 오류의 사례입니다. 이러한 사건은 환자의 생명을 위협하는 중대한 의료 사고로, 약물 투여 과정에서의 체계적 오류와 안전장치 부재를 드러냅니다. 의료진의 주의 부족뿐만 아니라 조직 차원의 안전 문화 미흡이 근본 원인입니다. 약물 투여 전 다중 확인 체계, 명확한 의사소통 프로토콜, 그리고 전자의료기록 시스템의 적절한 활용이 필수적입니다. 이 사건을 통해 의료기관은 약물 오류 예방을 위한 구체적인 개선 방안을 수립하고, 정기적인 안전 교육과 감시 체계를 강화해야 함을 인식해야 합니다.
2. 간호윤리 지침 위반 분석

간호윤리 지침 위반은 환자의 기본적 권리와 신뢰를 훼손하는 행위입니다. 간호사는 환자의 안전, 자율성, 존엄성을 보호할 윤리적 책임이 있으며, 이를 위반하는 것은 전문직으로서의 신뢰성을 잃게 합니다. 오투여 사건에서 나타나는 윤리 위반은 단순한 개인의 과실이 아니라 조직 문화, 업무 환경, 교육 체계의 문제를 반영합니다. 간호사들이 윤리적 의사결정을 할 수 있도록 충분한 시간, 자원, 지원 체계가 필요합니다. 또한 윤리 위반 사례에 대한 투명한 검토와 개선 과정이 필수적이며, 이를 통해 조직 전체의 윤리 의식을 고양할 수 있습니다.
3. 의료진별 대안 및 개선방안

의료진별 맞춤형 개선방안은 약물 오류 예방의 핵심입니다. 의사는 처방 단계에서 명확한 용량과 투여 방법을 기록하고, 약사는 약물 검증 과정을 강화하며, 간호사는 투여 전 다중 확인을 철저히 수행해야 합니다. 각 직종은 자신의 역할에서 오류를 감지하고 예방할 수 있는 마지막 방어선 역할을 해야 합니다. 팀 기반의 의사소통 훈련, 정기적인 안전 교육, 그리고 오류 보고 문화 조성이 중요합니다. 또한 전자의료기록 시스템의 고도화, 자동 경고 시스템 도입, 그리고 약물 투여 로봇 등 기술적 지원도 병행되어야 합니다. 이러한 다층적 접근을 통해 의료진 간 협력을 강화하고 환자 안전을 보장할 수 있습니다.
4. 간호사의 실천 방안

간호사는 환자 안전의 최전선에 있는 전문가로서 구체적인 실천 방안을 이행해야 합니다. 첫째, 약물 투여 전 환자 확인, 약물 확인, 용량 확인, 투여 경로 확인, 투여 시간 확인의 오중 확인 체계를 철저히 수행해야 합니다. 둘째, 의심스러운 처방이나 지시사항에 대해 적극적으로 질문하고 확인하는 문화를 조성해야 합니다. 셋째, 피로와 스트레스 관리를 통해 주의력을 유지하고, 필요시 동료에게 도움을 요청해야 합니다. 넷째, 오류 발생 시 즉시 보고하고 환자 안전을 최우선으로 하는 투명한 태도를 유지해야 합니다. 다섯째, 지속적인 교육과 자기 개발을 통해 전문성을 강화하고, 동료 간호사들과 안전 문화를 함께 구축해야 합니다.

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