투약오류 사건: 모더나-AZ 백신 교차접종 오류 사례

본 내용은 " [간호관리학 실습] 환자안전사건 보고서, 투약오류 사건 " 의 원문 자료에서 일부 인용된 것입니다. 2023.05.07

문서 내 토픽

• 1. 투약오류(Medication Error)

  투약오류는 의료 현장에서 발생하는 심각한 안전사건으로, 약물의 종류, 용량, 유효기간 등을 잘못 확인하여 발생한다. 본 사례에서는 모더나 백신 1차 접종 후 AZ 백신으로 교차접종하면 안 되는 상황에서 12명이 잘못 접종받았다. 투약오류는 간호사의 주의의무 및 확인의무 위반으로 발생하며, 환자에게 신체적 해를 끼칠 수 있는 중대한 의료사고이다. 투약오류 예방을 위해서는 5Rights 원칙(올바른 환자, 약물, 용량, 경로, 시간) 준수, 체계적인 확인 절차, 정기적 교육이 필수적이다.

• 2. 의료윤리원칙: 악행금지의 원칙(Non-maleficence)

  악행금지의 원칙은 의료전문직이 대상자에게 해가 될 행동이나 위험을 피해야 한다는 윤리원칙이다. 나이팅게일 선서에 '인간의 생명에 해로운 일은 어떤 상황에서나 하지 않겠다'는 내용이 포함되어 있다. 본 사례에서 간호사의 부주의로 인한 투약오류는 이 원칙을 위반한 것으로, 환자에게 잠재적 신체적 해를 끼쳤다. 의료인은 모든 의료행위에서 환자의 안전을 최우선으로 고려하여 악행금지의 원칙을 준수해야 한다.

• 3. 간호사의 법적책임: 주의의무와 확인의무

  간호사는 나쁜 결과 발생을 예견하고 회피하는 데 필요한 최선의 주의를 다할 주의의무가 있다. 또한 환자에게 가해질 위해를 방지하기 위해 독자적으로 판단하고 적극적으로 수행할 확인의무가 있다. 본 사례에서 약물과 용량, 유효기간을 정확히 확인하지 않은 것은 주의의무 및 확인의무 위반이다. 간호사가 주의의무를 다하지 않아 환자에게 손해를 가할 경우 민법 750조의 불법행위 책임을 지며, 심각한 손상이나 사망 시 민사책임과 별도로 형사책임을 부담한다.

• 4. 투약오류 예방 및 안전관리 체계

  투약오류 예방을 위해서는 다층적 접근이 필요하다. 첫째, 법적 의무에 대한 정기적 교육을 사례 중심의 문제해결식으로 시행해야 한다. 둘째, 사건보고 및 의사소통 체계를 마련하되 보고와 인사고과를 분리하여 은폐를 방지해야 한다. 셋째, 위험관리 전담자를 양성하여 체계적으로 위험을 분석하고 예방 전략을 수립한다. 넷째, 유사 약물의 보관 장소 분리, 전산 처방 전달 시스템 도입, 약물에 대한 표준화된 규정 수립 등 기술적·조직적 지원이 필요하다.

Easy AI와 토픽 톺아보기

• 1. 투약오류(Medication Error)

  투약오류는 환자 안전을 위협하는 심각한 의료 문제로, 단순한 실수를 넘어 생명과 직결된 사안입니다. 투약 과정의 모든 단계에서 발생 가능하며, 처방, 조제, 투약 단계에서의 체계적인 검증이 필수적입니다. 투약오류의 원인은 개인의 부주의뿐만 아니라 시스템 결함, 의사소통 부족, 과로 등 다양한 요인이 복합적으로 작용합니다. 따라서 개별 책임 추궁보다는 근본 원인을 파악하고 조직 차원의 개선 방안을 마련하는 것이 중요합니다. 투약오류 발생 시 즉시 보고하고 환자에게 알리는 투명한 문화 조성이 필요하며, 이를 통해 재발 방지 및 환자 신뢰 회복이 가능합니다.

• 2. 의료윤리원칙: 악행금지의 원칙(Non-maleficence)

  악행금지의 원칙은 '해를 끼치지 말라'는 의료 윤리의 기본 원칙으로, 모든 의료 행위의 출발점입니다. 이 원칙은 단순히 적극적인 해를 피하는 것을 넘어 의료 과정에서 발생할 수 있는 모든 부작용과 위험을 최소화하려는 노력을 요구합니다. 의료진은 치료의 이익과 위험을 균형있게 고려하여 환자에게 최소한의 해를 끼치는 방법을 선택해야 합니다. 특히 투약, 시술, 검사 등 모든 의료 행위에서 이 원칙이 적용되어야 하며, 환자의 자율성 존중과 함께 고려되어야 합니다. 악행금지의 원칙을 실천하는 것은 의료 전문가로서의 기본적인 책임이자 환자 신뢰의 기초입니다.

• 3. 간호사의 법적책임: 주의의무와 확인의무

  간호사의 주의의무와 확인의무는 법적으로 명확히 규정된 필수 책임으로, 환자 안전 보장의 핵심입니다. 주의의무는 같은 수준의 간호사가 같은 상황에서 기울일 것으로 기대되는 합리적인 주의를 의미하며, 확인의무는 투약 전 환자 확인, 약물 확인, 용량 확인 등 체계적인 검증 과정을 포함합니다. 이러한 의무를 이행하지 않아 환자에게 손해가 발생하면 간호사는 민사, 형사, 행정적 책임을 질 수 있습니다. 따라서 간호사는 표준화된 프로토콜을 준수하고, 의심스러운 상황에서는 적극적으로 의사소통하며, 지속적인 교육을 통해 전문성을 유지해야 합니다. 법적 책임의 이행은 결국 환자 보호와 의료 질 향상으로 귀결됩니다.

• 4. 투약오류 예방 및 안전관리 체계

  투약오류 예방을 위한 안전관리 체계는 단일 방법이 아닌 다층적 접근이 필요합니다. 기술적 측면에서는 전자의무기록, 자동 조제 시스템, 바코드 인식 등 정보기술 활용이 효과적이며, 인적 측면에서는 체크리스트, 이중 확인 시스템, 명확한 의사소통 프로토콜이 중요합니다. 조직 문화 차원에서는 오류 보고를 장려하고 처벌보다는 학습 기회로 삼는 안전 문화 조성이 필수적입니다. 정기적인 교육, 시뮬레이션 훈련, 사건 분석을 통한 지속적 개선도 필요합니다. 또한 의료진의 피로도 관리, 적절한 인력 배치, 업무 환경 개선도 오류 감소에 기여합니다. 투약오류 예방은 개인의 노력만으로는 불충분하며, 조직 전체의 체계적이고 지속적인 노력이 필요합니다.