간호기록관리 정리

문서 내 토픽

1. 기록의 목적

기록의 목적은 의사소통, 진단적·치료적 처방, 간호 계획, 질 평가, 연구, 의사결정 분석자료, 교육, 법적 기록, 비용의 상환, 역사적 문서, 통계 등입니다. 간호기록은 대상자 상태 변화를 확인할 수 있는 기초 자료이며, 간호사가 철저한 사정을 하고 관련된 간호 진단이나 대상자 간호계획에 문제를 발견할 수 있게 해줍니다.
2. 간호 기록 유형

간호 기록에는 입원간호력 양식, 환자 간호 요약, 카덱스, 환자 분류 기록, 전자 의무 기록 등이 있습니다. 전자 의무 기록은 많은 병원에서 도입하는 추세로, 영상, 음향, 진단 연구 결과, 의사결정지원 소프트웨어 프로그램 등을 포함하며 장점으로는 종이기록보다 읽기 쉽고 정확, 정보에 대한 접근성 용이, 효율적이고 과학적인 행정·경영·관리, 특정 대상자에 대한 임상병리 자료 및 투약에 관한 자료 작성, 의료와 관련된 연구 정보를 효율적으로 제공 등이 있습니다.
3. 기록의 원칙과 지침

기록의 원칙과 지침에는 사실성, 정확성, 완전성, 현재성, 조직성, 대상자 정보 보호 등이 있습니다. 사실성은 묘사, 주관적 자료, 객관적 자료를 포함하며, 정확성은 적당한 양의 소변 기록, 공인된 약어 사용, 작성 일자와 작성자 포함 등입니다. 완전성은 최대한 정확, 적절, 꼭 필요한 정보만 포함하며, 현재성은 반드시 제 시간에 기록되어야 합니다. 조직성은 논리적인 순서로 기록하고, 대상자 정보 보호는 거짓으로 작성하거나 고의로 사실과 다르게 추가 기재하거나 수정하면 안됩니다.

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1. 기록의 목적

기록의 목적은 매우 중요합니다. 기록은 환자 관리와 의료 서비스 제공에 있어 필수적인 역할을 합니다. 첫째, 기록은 환자의 상태와 치료 과정을 체계적으로 문서화하여 의료진 간 의사소통과 정보 공유를 가능하게 합니다. 이를 통해 환자 진료의 연속성과 질적 향상을 도모할 수 있습니다. 둘째, 기록은 의료 서비스에 대한 법적 증거 자료로 활용되어 환자의 권리 보호와 의료진의 책임 소재 규명에 기여합니다. 셋째, 기록은 의료 기관의 운영 관리와 의료 서비스 평가, 의료 정책 수립을 위한 중요한 자료원이 됩니다. 따라서 기록의 정확성, 완전성, 시의성 등을 확보하는 것이 매우 중요하며, 이를 위해 체계적인 기록 관리 체계와 지침이 필요합니다.
2. 간호 기록 유형

간호 기록은 간호 과정의 각 단계에서 생성되는 다양한 유형의 기록들로 구성됩니다. 첫째, 간호 사정 기록은 환자의 건강 상태와 간호 요구를 파악하는 과정에서 작성됩니다. 둘째, 간호 진단 기록은 간호사가 환자의 건강 문제를 확인하고 이에 대한 간호 진단을 내리는 과정에서 작성됩니다. 셋째, 간호 계획 기록은 간호 진단에 따라 수립된 간호 목표와 중재 방안을 문서화한 것입니다. 넷째, 간호 수행 기록은 실제 간호 중재를 제공하는 과정에서 작성되며, 다섯째, 간호 평가 기록은 간호 중재의 효과성을 평가하는 과정에서 작성됩니다. 이와 같은 다양한 유형의 간호 기록은 간호 과정의 체계적인 수행과 환자 관리의 질적 향상을 위해 필수적입니다.
3. 기록의 원칙과 지침

기록의 원칙과 지침은 기록의 정확성, 완전성, 시의성 등을 확보하기 위해 매우 중요합니다. 첫째, 기록은 객관적이고 사실적이어야 합니다. 주관적인 의견이나 판단은 최소화하고, 관찰된 사실과 측정된 데이터를 중심으로 작성되어야 합니다. 둘째, 기록은 완전하고 체계적이어야 합니다. 환자의 상태와 간호 과정에 대한 모든 중요한 정보가 누락 없이 기록되어야 합니다. 셋

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