A+받은 정상 분만 (NSD) 케이스 스터디 (정말 상세한 간호과정) 진단 2개

문서 내 토픽

• 1. 정상 분만 (NSD)

  정상 분만이란 산부가 거의 만삭에 이르고 합병증이 없이 한 명의 태아를 두정위로 24시간 이내에 질을 통해서 분만이 완성되는 것을 말한다. 정상 분만 과정은 뚜렷하게 지속되면서 동시에 다음 3가지 보조진행이 이루어진다. - 규칙적인 자궁수축 - 자궁경관의 거상과 개대 - 선진부위의 지속적인 하강. 분만 1기는 규칙적인 자궁수축에서부터 경관의 완전 개대까지를 말하며, 분만 2기는 경관 완전개대에서부터 태아 만출까지, 분만 3기는 태아만출에서부터 태반만출까지를 말한다. 분만 4기는 태반만출 후 약 2시간까지를 말한다.

• 2. 분만 기전

  분만 기전에는 진입, 하강, 굴곡, 내회전, 신전, 복구 및 외회전, 만출 등이 있다. 진입은 아두의 대횡경선이 골반입구를 통과했음을 말하며, 하강은 골반을 통과하는 선진부의 진행을 말한다. 굴곡은 아두가 하강하면서 경관, 골반 벽, 골반상으로부터 저항을 받으며 정상적으로 아두가 굴곡이 되는 것이다. 내회전은 아두가 골반입구를 통과할 때는 횡경선으로 들어가지만 출구에서는 전후경선이 가장 넓으므로 회전을 해야 한다. 신전은 아두가 회음부에 이르게 되며 안으로 치우치면서 만출 되는 것이다.

• 3. 간호력

  이 산모는 24세의 주부로 고졸이며 무교이다. 결혼기간은 2022년 3월부터이며 가족형태는 핵가족이다. 남편은 25세의 회사원이며 대졸이다. 부부관계는 원만하고 집안에서도 환영받는 분위기이다. 생활정도는 경제적 수준이 중간 정도이다. 가족계획은 희망자녀수 2명이며 현재 자녀수는 1명이다. 피임경험은 없다.

• 4. 현병력

  입원동기는 11월 20일 오전 8시경 진통이 시작되어 입원하였다. 식습관, 수면습관, 배뇨습관, 배변습관 등 모두 문제가 없다. 과거병력, 사고 및 상해경험, 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병, 알러지, 수술경험 등 모두 없다. 가족병력에서는 고혈압이 있다.

• 5. 산과정보

  산전진찰은 정기적으로 본원에서 받았으며, 마지막 진찰일은 2012년 11월 16일이다. 월경력은 초경 13세, 월경주기 1/월, 기간 5일, 양은 비교적 규칙적이며 생리통은 없다. 임신기간은 39주이며, 분만 예정일은 2012년 11월 20일이다. 출산력은 1-1-0-0-1이며 수유계획은 모유수유이다. 분만방법은 자연분만이며, 진통 및 마취방법, 회음절개형태, 회음열상 정도, 총 혈액손실량, 태반만출 방법 등이 기록되어 있다. 신생아는 남아이며 체중 3540g, Apgar 점수 1분 9점, 5분 9점이다.

• 6. 간호사정 요약

  입원 당시 지친 모습이었고, 회음부 3도 열상이 있었다. 분만 후 오로량이 많아 자주 패드를 교체하였다. 개인 좌욕기 사용을 원하였고, 11월 21일 오전 9시경 Foley 제거 후 오후 12시경 Self voiding하였다. 11월 21일 오후에 회음부와 복부 통증, 전신 근육통을 호소하였다. 모유수유를 생각하고 있었고, 잦은 질문을 하며 의욕적인 모습을 보였다.

• 7. 사용약물

  세파제돈, 한림네틸마이신황산염주사액, 옥시토신주, 훼로웰주, 아락실과립, 안티바이오캅셀, 뉴부틴서방약, 클란자정, 안국 세파클러캅셀, 볼그레액 등이 처방되었다. 각 약물의 원리, 투약 방법, 적응증 및 효과, 부작용 등이 기록되어 있다.

• 8. 산욕기 사정

  분만 후 1일차에는 활력징후가 높고 발열이 있었으나 전반적으로 안정적이었다. 자궁수축 및 자궁저부 높이, 오로 상태, 회음부 상태, 유방 상태, 배뇨/배변 상태 등이 기록되어 있다. 분만 후 2일차에는 안정적인 상태였다.

• 9. 퇴원교육

  회음부 관리, 좌욕, 목욕 및 개인위생, 유방관리, 산후 운동, 자궁 퇴축, 영양, 산후 위험증상, 산후 추후 검진, 성생활, 가족계획 등에 대한 교육이 이루어졌다. 신생아 간호에 대해서도 수유 방법, 목욕, 제대, 의복, 기저귀, 안는 자세, 예방접종, 위험증상, 안전관리 등이 교육되었다.

• 10. 간호진단 및 계획

  간호진단은 '분만에 따른 통증으로 인한 기동성 장애'와 '모유수유에 대한 지식 부족'이었다. 각 진단에 대해 목표, 목적, 간호지시 등의 간호계획이 수립되었다. 통증 완화를 위한 약물 투여, 체위 변경, 이완요법 등의 중재와 모유수유 방법, 유방관리, 영양 섭취 등에 대한 교육이 포함되었다.

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• 1. 정상 분만 (NSD)

  정상 분만(NSD)은 임신 37주 이상, 단태아 두정위 자연 분만을 의미합니다. 이는 산모와 태아 모두에게 가장 안전하고 바람직한 분만 방식입니다. 정상 분만은 산모의 자연스러운 분만 과정을 통해 이루어지며, 산모와 태아의 건강을 최우선으로 합니다. 정상 분만은 산모의 신체적, 정신적 회복에 도움이 되며, 모아 애착 형성과 모유 수유 증진에도 긍정적인 영향을 미칩니다. 따라서 의학적으로 문제가 없는 경우 정상 분만을 권장하며, 이를 위해 산모와 의료진의 긍정적인 협력이 필요합니다.

• 2. 분만 기전

  분만 기전은 태아가 산도를 통해 출산되는 과정을 설명하는 것으로, 임신 말기에 일어나는 일련의 생리적 변화와 태아의 움직임을 포함합니다. 이 과정에는 자궁 수축, 자궁 입구 개대, 태아 하강, 회전, 신전 등이 포함됩니다. 분만 기전을 이해하는 것은 정상 분만 과정을 모니터링하고 관리하는 데 중요합니다. 의료진은 분만 기전을 숙지하여 산모와 태아의 상태를 면밀히 관찰하고, 필요 시 적절한 중재를 제공할 수 있습니다. 이를 통해 산모와 태아의 안전을 보장하고 합병증을 예방할 수 있습니다.

• 3. 간호력

  간호력은 환자의 건강 문제와 관련된 과거력을 의미합니다. 이는 환자의 건강 상태를 이해하고 적절한 간호 계획을 수립하는 데 중요한 정보를 제공합니다. 산모의 간호력에는 과거 임신, 분만, 산욕기 경험, 산과적 합병증, 만성 질환 등이 포함됩니다. 간호사는 이러한 정보를 토대로 산모의 건강 상태를 종합적으로 파악하고, 개인화된 간호 중재를 계획할 수 있습니다. 또한 간호력은 산모와 태아의 건강 관리를 위한 의사결정 과정에서 중요한 근거가 됩니다. 따라서 간호사는 산모의 간호력을 정확히 파악하고 기록하는 것이 필요합니다.

• 4. 현병력

  현병력은 환자가 현재 겪고 있는 건강 문제와 관련된 정보를 의미합니다. 산모의 현병력에는 임신 중 발생한 합병증, 산과적 문제, 기저 질환의 악화 등이 포함됩니다. 이러한 정보는 산모와 태아의 건강 상태를 파악하고 적절한 간호 중재를 계획하는 데 필수적입니다. 간호사는 산모의 현병력을 면밀히 파악하여 문제를 조기에 발견하고 관리할 수 있어야 합니다. 또한 현병력 정보는 의사와의 협진 과정에서 중요한 근거가 되며, 퇴원 계획 수립 시에도 활용됩니다. 따라서 간호사는 산모의 현병력을 정확히 파악하고 기록하는 것이 중요합니다.

• 5. 산과정보

  산과정보는 임신, 분만, 산욕기와 관련된 의학적 정보를 의미합니다. 이는 산모와 태아의 건강 관리를 위해 필수적인 정보입니다. 산과정보에는 임신 주수, 예정 분만일, 태아 상태, 분만 경과, 산욕기 경과 등이 포함됩니다. 간호사는 이러한 정보를 정확히 파악하고 기록하여 산모와 태아의 건강 상태를 지속적으로 모니터링해야 합니다. 또한 산과정보는 의사와의 협진, 간호 계획 수립, 퇴원 교육 등에 활용됩니다. 따라서 간호사는 산과정보를 체계적으로 관리하고 활용하는 것이 중요합니다.

• 6. 간호사정 요약

  간호사정 요약은 간호사가 산모와 태아의 건강 상태를 종합적으로 평가하고 정리한 내용입니다. 이는 간호 계획 수립, 중재 제공, 평가 등 간호 과정 전반에 걸쳐 활용됩니다. 간호사정 요약에는 산모와 태아의 생리적, 심리적, 사회적 요구사항이 포함됩니다. 간호사는 이를 토대로 산모와 태아의 건강 문제를 파악하고, 우선순위를 정하며, 개인화된 간호 중재를 계획할 수 있습니다. 또한 간호사정 요약은 의사와의 협진, 퇴원 계획 수립, 지속적인 건강 관리를 위한 중요한 정보가 됩니다. 따라서 간호사는 간호사정 요약을 체계적이고 포괄적으로 작성하는 것이 중요합니다.

• 7. 사용약물

  사용약물은 산모가 임신, 분만, 산욕기 동안 복용하는 약물을 의미합니다. 이는 산모와 태아의 건강에 직접적인 영향을 미칠 수 있으므로 매우 중요한 정보입니다. 간호사는 산모가 복용하는 약물의 종류, 용량, 투여 경로, 부작용 등을 정확히 파악하고 기록해야 합니다. 이를 통해 약물 부작용을 예방하고, 약물 상호작용을 관리할 수 있습니다. 또한 사용약물 정보는 의사와의 협진, 퇴원 교육, 지속적인 건강 관리에 활용됩니다. 따라서 간호사는 산모의 사용약물을 체계적으로 관리하고 활용하는 것이 중요합니다.

• 8. 산욕기 사정

  산욕기 사정은 분만 후 산모의 신체적, 정신적, 사회적 건강 상태를 평가하는 것을 의미합니다. 이는 산모와 신생아의 건강을 보장하고 합병증을 예방하는 데 필수적입니다. 산욕기 사정에는 산모의 활력징후, 자궁 상태, 출혈 정도, 배뇨 및 배변 상태, 유방 상태, 정서 상태 등이 포함됩니다. 간호사는 이러한 정보를 정기적으로 사정하고 기록하여 산모의 건강 상태를 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한 산욕기 사정 결과는 의사와의 협진, 간호 계획 수립, 퇴원 교육 등에 활용됩니다. 따라서 간호사는 산욕기 사정을 체계적이고 전문적으로 수행하는 것이 중요합니다.

• 9. 퇴원교육

  퇴원교육은 산모와 신생아가 병원에서 퇴원할 때 제공되는 교육을 의미합니다. 이는 산모와 신생아의 건강 관리를 위해 매우 중요합니다. 퇴원교육에는 산모의 회복 관리, 신생아 돌봄, 모유 수유, 응급 상황 대처 등이 포함됩니다. 간호사는 산모와 가족의 요구사항을 파악하고, 이해하기 쉬운 방식으로 교육 내용을 전달해야 합니다. 또한 교육 내용을 실제 상황에 적용할 수 있도록 실습 기회를 제공하는 것이 중요합니다. 퇴원교육을 통해 산모와 신생아는 안전하고 건강한 생활을 영위할 수 있습니다. 따라서 간호사는 퇴원교육을 체계적이고 효과적으로 수행하는 것이 필요합니다.

• 10. 간호진단 및 계획

  간호진단 및 계획은 간호사가 산모와 태아의 건강 문제를 파악하고, 이를 해결하기 위한 간호 중재를 계획하는 과정입니다. 간호진단에는 산모와 태아의 건강 문제, 요구사항, 잠재적 위험 요인 등이 포함됩니다. 간호사는 이를 토대로 우선순위를 정하고, 달성 가능한 간호 목표를 설정합니다. 그리고 이를 달성하기 위한 구체적인 간호 중재를 계획합니다. 이 과정에서 산모와 가족의 참여가 중요하며, 의사와의 협진도 필요합니다. 간호진단 및 계획은 산모와 태아의 건강 관리를 위한 체계적이고 전문적인 접근방식을 제공합니다. 따라서 간호사는 이를 체계적으로 수행하고 기록하는 것이 중요합니다.