욕창과 관련한 피부통합성 장애 간호과정

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1. 욕창(Bed sore) #피부통합성 장애 간호과정

간호진단: 부동/고령과 관련된 피부통합성 장애 간호사정: 주관적 자료(Subjective): "계속 누워있어서 그런지 엉덩이 쪽이 간질간질 해요." 객관적 자료(Objective): (1) Bed sore 관찰됨 : Coccyx area stage 2 (크기 3×4cm/깊이 0.3cm) (2) 2년 전부터 와상 상태로, Bedsore 생겨 입원함 (3) 와상 상태로 자발적 체위변경 관찰 못 함 (4) 드레싱 제거 시 욕착 및 주변 피부가 연분홍색이며 연노란색 삼출물이 중간 정도의 양으로 묻어나오는 것을 관찰함 (5) 고령의 나이 (6) Braden Scale 위험군 측정 후 기록
2. 단기적 목표

(1) 1주일 동안 욕창의 크기와 깊이가 증가하지 않을 것이다. (2) 1주일 동안 욕창의 감염 및 괴사의 징후가 나타나지 않을 것이다. (3) 1주일 후 대상자는 보호자는 욕창의 완화 및 새로운 욕창 발생의 예방 방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.
3. 장기적 목표

(1) 퇴원 시까지 욕창이 호전되고 있다는 근거를 발견할 수 있을 것이다.
4. 간호과정

간호계획: 1. 주기적으로 드레싱 시행 시 욕창 부위를 사정한다. 2. Braden Scale 사정도구를 사용하여 욕창 위험도를 객관적으로 평가한다. 치료적 계획: 3. 충분한 영양과 수분 공급이 제공되는지 사정 후 시행한다. 4. 2시간 마다 체위변경을 시행하고 피부 발적이 관찰되는 등 필요시 더 자주 시행한다. 5. 침상에 욕창 방지용 공기 매트리스(Air mattress)를 깔아주고, 제대로 작동하는지 듀티마다 확인한다. 6. 기저귀를 자주 확인하고, 오염되었을 시 피부 간호 시행 및 즉시 교환해 준다. 욕창 부위에 배설물이 묻지 않도록 주의한다. 드레싱이 오염되었을 경우 제거하고 재소독을 시행한다. 7. 침상 시트, 린넨이 구겨지지 않게 잘 펴주고 평평한 상태를 유지하도록 자주 확인한다. 8. 주기적으로 상처 소독 및 드레싱을 시행한다. 욕창 상태에 적절한 드레싱 제품을 선택하여 사용한다. 교육적 계획: 9. 대상자와 보호자에게 욕창 발생원인에 대해 교육한다. 10. 대상자와 보호자에게 욕창 완화 및 예방 방법에 대해 교육한다. 의존적 중재: 11. 처방에 따라 총단백질(Total protein), 알부민(Albumin) 생화학 혈액검사를 시행한다.
5. 간호평가

[단기적 목표] (1) 1주 후 욕창의 크기와 깊이가 1주일 전과 동일함 ▷ 달성 (2) 1주 후 욕창의 감염 및 괴사의 징후가 없음 ▷ 달성 (3) 1주 후 환자 및 보호자는 욕창의 완화 및 새로운 욕창 발생의 예방 방법에 대해 3가지 이상 말함 ▷ 달성 [장기적 목표] (1) 3주 후 연노란색 삼출물이 거의 없이 투명한 삼출물 소량 관찰됨. 감염, 괴사 징후가 없으며 깨끗하고 분홍색의 조직의 상태임 ▷ 달성

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1. 주제2: 단기적 목표

단기적 목표는 간호과정에서 환자의 건강 문제를 해결하기 위한 구체적이고 실현 가능한 단기 목표를 설정하는 것이다. 이를 통해 환자의 현재 상태를 개선하고 건강 증진을 도모할 수 있다. 단기적 목표는 SMART 원칙(Specific, Measurable, Achievable, Relevant, Time-bound)에 따라 수립되어야 한다. 예를 들어 욕창 환자의 경우 단기적 목표로 '2주 내 욕창 상처 크기 50% 감소', '1주 내 통증 수준 2점 이하 유지' 등을 설정할 수 있다. 이러한 구체적이고 측정 가능한 단기 목표를 통해 간호사와 환자가 함께 치료 과정을 모니터링하고 효과적으로 관리할 수 있다.
2. 주제4: 간호과정

간호과정은 체계적이고 과학적인 문제 해결 방법으로, 환자의 건강 문제를 사정하고 간호 진단을 내린 후 목표를 설정하고 중재를 계획 및 수행하며 최종적으로 평가하는 일련의 과정이다. 이를 통해 간호사는 환자 중심의 전인적인 간호를 제공할 수 있다. 특히 욕창 관리에 있어서 간호과정은 매우 중요한데, 욕창 위험 사정, 피부 사정, 압박 해소, 영양 관리, 상처 관리 등의 다양한 간호중재가 체계적으로 이루어져야 한다. 또한 단기 및 장기 목표 설정과 지속적인 모니터링을 통해 욕창 예방과 관리가 효과적으로 이루어질 수 있다. 간호과정의 각 단계가 유기적으로 연결되어 환자의 건강 문제를 해결하는 데 기여할 수 있다.

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