A급 자료 성인간호학 욕창 Pressure sore CASE STUDY(간호진단2개)(간호과정2개)

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문서 내 토픽

• 1. 욕창의 병태생리

  욕창은 한 자세로 계속 앉아 있거나, 누워 있을 때 신체의 부위에 지속적으로 압력이 가해지고, 그 부위에 순환의 장애가 일어나 그 부분의 피하조직 손상(궤양)이 유발된 상태를 말한다. 압박궤양은 의식이 없는 환자, 뇌신경이나 척수신경 손상이 있는 환자, 위중한 환자, 노인 환자, 만성 질환을 앓고 있는 환자, 만성적으로 쇠약해 있는 환자, 침대에 누워지는 환자 등에서 잘 생긴다. 이러한 환자는 장시간 동일한 체위로 있어도 압력을 받는 곳에 불쾌감을 느끼지 못하며, 불쾌감을 느낀다 해도 환자 자신이 체위를 바꿀 기력이 없기 때문에 압력에 의한 손상을 입기 쉽다.

• 2. 욕창의 진단기준

  1. 제1기 : 정상피부, 지속적인 표피의 발적과 염증 2. 제2기 : 진피층까지만 파괴된 표면적인 궤양, 수포 3. 제3기 : 피부, 피하지방을 포함한 전층이 파괴되었으나, 근막을 넘지 않는 궤양 4. 제4기 : 전층이 파괴되고, 근육, 인대, 골격까지 손상

• 3. 욕창의 임상적 특성

  압박에 의해 조직에 산소 공급이 부족해지면 처음에는 피부가 벌겋게 부어 오른다. 압력이 해소되면 바로 원상태로 회복되지만 압력이 지속되고 반복되면 혈액순환 장애가 생겨 조직에 돌이킬 수 없는 변화가 초래된다. 이리하여 물집이 생기고 벗겨지며, 피부 밑 지방이 괴사되어 딱딱해지며, 가느다란 혈관은 혈전증으로 막히게 된다. 죽은 피부는 딱딱해지고 검은색의 괴사딱지(가피)로 변하게 되며 근육세포 또한 괴사가 진행된다.

• 4. 욕창의 치료

  압박궤양의 치료는 외과적 치료를 하지 않아도 치유가 가능하리라고 생각되면, 비수술적인 치료를 하는 것이 현명하다. 수술적 평가나 수술을 준비하는 동안에 궤양이 의미 있게 치유가 되고 있다면 비수술적인 치료를 할 수 있다. 최근 들어 진공 폐쇄 드레싱(vacuum assisted closure, VAC)처럼 결손 부위에 음압을 이용하여 삼출물(진물, 고름)을 흡입하면서 육아조직의 생성을 촉진시키는 방법들이 널리 이용되고 있다. 수술적 치료는 비수술적 치료로 치료할 수 없을 때 시행한다.

• 5. 욕창의 간호

  - 욕창 부위의 피부 변화를 규칙적으로 사정한다. - 2시간마다 체위 변경한다. - 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다. - 마찰, 응전력에 의한 피부손상을 최소화한다. - 열량, 비타민, 무기질이 풍부한 고단백식이를 제공한다. - 체액 균형 유지를 위해 물을 많이 마시도록 한다. - 압박완화를 위한 물침요, 공기침요 등을 사용한다. - ROM을 유지한다.

• 6. 대상자의 건강력 및 간호력

  대상자는 2개월 전 스티븐존슨 증후군으로 쓰러져 2달 동안 침상에 누워 지내다가 완화된 상태로 대구의료원에 입원하였다. 대상자는 원래부터 당뇨와 고혈압을 앓고 있었으며, 스티븐존슨 증후군 발병 이후 당뇨가 악화되고 시력이 좋지 않게 되어 시력장애 3급 판정을 받았다. 또한 다리에 마비가 와서 휠체어를 사용하고 있으며, coccyx 부위에 욕창 4단계(1.5x4cm, 깊이 1.5cm)가 발생한 상태이다.

• 7. 간호진단 및 간호과정

  간호진단: 1. 하반신 마비와 관련된 피부 통합성 장애 2. 시력저하 및 부동 관련된 낙상 위험성 간호과정: 1. 하반신 마비와 관련된 피부 통합성 장애 - 욕창 부위의 크기 변화를 매 근무 시 사정 - 의사 처방에 따라 1일 2회 드레싱 실시 - 2-4시간마다 체위 변경, 침대 시트 관리, 에어 매트리스 사용 등 교육 2. 시력저하 및 부동 관련된 낙상 위험성 - 낙상 예방 환경 조성(side rail 유지, 미끄럽지 않은 바닥 등) 및 확인 - 대상자와 보호자에게 낙상 예방 활동 교육 실시 - 대상자가 낙상 예방 활동을 3가지 이상 설명할 수 있도록 함

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• 1. 욕창의 병태생리

  욕창은 피부와 피하조직에 발생하는 국소적인 손상으로, 주로 뼈 돌출부위에 압력, 마찰, 전단력 등의 외부 요인에 의해 발생합니다. 욕창의 병태생리는 피부와 조직의 허혈, 허혈-재관류 손상, 염증 반응, 조직 괴사 등의 복합적인 과정으로 이루어집니다. 압력으로 인한 혈류 장애와 영양 공급 저하로 인해 피부와 조직이 손상되고, 이로 인한 염증 반응과 조직 괴사가 진행됩니다. 또한 마찰과 전단력은 피부 손상을 가속화시키며, 이차적인 감염으로 인해 상처 치유가 지연될 수 있습니다. 따라서 욕창 예방과 치료를 위해서는 이러한 병태생리에 대한 이해가 필수적입니다.

• 2. 욕창의 진단기준

  욕창의 진단은 피부와 조직의 손상 정도를 평가하는 것이 핵심입니다. 국제 욕창자문위원회(NPUAP)에서는 욕창의 단계를 1단계부터 4단계까지 구분하고 있습니다. 1단계는 피부 손상이 없지만 발적이 있는 경우, 2단계는 부분 두께의 피부 손상, 3단계는 전층 피부 손상, 4단계는 근육, 건, 뼈 등의 심부 조직 손상까지 이르는 경우입니다. 또한 미분류 욕창과 심부조직 손상 의심 욕창 등의 단계도 포함됩니다. 이러한 단계 구분은 욕창의 중증도를 파악하고 적절한 치료 방법을 선택하는 데 도움이 됩니다. 정확한 진단을 위해서는 피부 및 조직 상태, 욕창의 크기와 깊이, 삼출물 양상 등을 종합적으로 평가해야 합니다.

• 3. 욕창의 임상적 특성

  욕창의 임상적 특성은 욕창의 단계와 위치에 따라 다양하게 나타납니다. 1단계 욕창은 피부 발적, 온감, 압통 등의 증상이 나타나며, 2단계에서는 수포, 부분 두께의 피부 손상이 관찰됩니다. 3단계 욕창은 전층 피부 손상과 함께 삼출물, 괴사 조직 등이 나타나며, 4단계에서는 근육, 건, 뼈 등의 심부 조직 손상이 동반됩니다. 욕창의 위치는 주로 뼈 돌출부위인 천골, 좌골, 발꿈치 등에 호발하며, 이러한 부위에 압력이 가해지면 혈류 장애와 조직 손상이 가속화됩니다. 또한 욕창 주변의 피부 변화, 삼출물 양상, 악취 등도 임상적 특성에 포함됩니다. 이러한 임상적 특성을 정확히 파악하는 것은 욕창의 단계를 진단하고 적절한 치료 방법을 선택하는 데 필수적입니다.

• 4. 욕창의 치료

  욕창의 치료는 욕창의 단계와 상태에 따라 다양한 방법이 적용됩니다. 1단계 욕창의 경우 압력 감소, 피부 보호, 영양 공급 등의 보존적 치료가 필요합니다. 2단계 욕창에서는 괴사 조직 제거, 습윤 드레싱, 감염 관리 등이 중요합니다. 3단계와 4단계 욕창에서는 괴사 조직 제거, 감염 관리, 창상 치유 촉진, 압력 감소 등의 집중적인 치료가 필요합니다. 또한 욕창 치료 시 대상자의 전반적인 건강 상태, 영양 상태, 동반 질환 등을 고려해야 합니다. 욕창 치료에는 드레싱, 국소 치료제, 수술적 치료, 음압 치료 등 다양한 방법이 활용되며, 이를 통해 욕창의 치유와 재발 방지를 도모할 수 있습니다. 따라서 욕창 치료 시 대상자의 상태와 욕창의 특성을 종합적으로 고려하여 개별화된 치료 계획을 수립해야 합니다.

• 5. 욕창의 간호

  욕창 간호의 핵심은 욕창 예방과 치료입니다. 욕창 예방을 위해서는 압력 감소, 피부 관리, 영양 관리, 활동 증진 등의 포괄적인 간호 중재가 필요합니다. 압력 감소를 위해 체위 변경, 지지면 사용 등을 시행하고, 피부 관리를 통해 피부 통합성을 유지합니다. 또한 영양 상태 평가와 영양 공급, 활동 증진 등으로 욕창 발생 위험을 낮출 수 있습니다. 욕창 치료 시에는 단계별 치료 계획 수립, 드레싱 관리, 감염 관리, 통증 관리 등의 간호 중재가 중요합니다. 이를 통해 욕창의 치유를 촉진하고 합병증을 예방할 수 있습니다. 또한 대상자와 보호자 교육, 욕창 예방 및 관리 지침 수립, 다학제 팀 협력 등의 간호 활동도 필요합니다. 이와 같이 욕창 간호는 포괄적이고 체계적인 접근이 요구되며, 이를 통해 대상자의 건강과 삶의 질 향상을 도모할 수 있습니다.

• 6. 대상자의 건강력 및 간호력

  욕창 관리에 있어 대상자의 건강력과 간호력 파악은 매우 중요합니다. 대상자의 기저 질환, 영양 상태, 활동 수준, 감각 기능, 피부 상태 등의 건강 정보를 파악하여 욕창 발생 위험을 사정해야 합니다. 또한 대상자의 자가 간호 능력, 보호자의 간호 참여도, 의료진과의 협력 정도 등의 간호력을 파악하여 욕창 예방 및 관리를 위한 간호 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 대상자의 특성과 요구에 맞는 개별화된 간호 중재를 제공할 수 있습니다. 특히 고위험 대상자의 경우 집중적인 모니터링과 간호 중재가 필요하므로, 대상자의 건강력과 간호력에 대한 정확한 사정이 선행되어야 합니다. 이러한 포괄적인 사정 과정을 통해 욕창 예방과 관리를 위한 효과적인 간호 계획을 수립할 수 있습니다.

• 7. 간호진단 및 간호과정

  욕창 간호에서 간호진단과 간호과정은 매우 중요한 역할을 합니다. 간호진단을 통해 대상자의 건강 문제와 간호 요구를 파악하고, 이를 바탕으로 간호 계획을 수립할 수 있습니다. 욕창 관련 간호진단으로는 '피부 통합성 장애', '조직 통합성 장애', '활동 내성 저하', '영양 불균형' 등이 있습니다. 이러한 간호진단에 따라 욕창 예방과 관리를 위한 간호 목표와 중재를 계획할 수 있습니다. 간호과정에서는 대상자 사정, 간호진단, 간호 계획, 간호 중재, 간호 평가 등의 단계를 거치게 됩니다. 이를 통해 대상자의 욕창 위험 요인을 파악하고, 개별화된 간호 중재를 제공하며, 그 효과를 지속적으로 평가할 수 있습니다. 이러한 체계적인 간호과정은 욕창 관리의 질을 높이고, 대상자의 건강 결과를 향상시키는 데 기여할 수 있습니다.