소개글
"나숨차 간호과정"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자정보
1.1. 입원상태 및 병력
1.2. 의학적 진단명
1.3. 신체사정
2. 간호과정
2.1. 간호진단 1 - 폐실질 염증으로 인한 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애
2.1.1. 간호사정
2.1.2. 간호목표
2.1.3. 간호중재
2.1.4. 간호수행
2.1.5. 간호평가
2.2. 간호진단 2 - 복합적 요인(욕창 고위험, 부동, nasal cannula, 발적 등)과 관련된 피부통합성 장애
2.2.1. 간호사정
2.2.2. 간호목표
2.2.3. 간호중재
2.2.4. 간호수행
2.2.5. 간호평가
3. 약물
3.1. 약물 정보
3.2. 부작용 및 주의사항
4. 진단검사
4.1. 임상병리검사
4.2. 영상검사
4.3. 특수면역검사 및 미생물검사
5. 참고 문헌
본문내용
1. 환자정보
1.1. 입원상태 및 병력
대상자는 2023년 11월 11일 본원 응급실을 통해 내원한 환자로, 2020년부터 주기적으로 COPD 및 폐렴 증상이 악화되어 한두 달에 한 번씩 타병원 입원 치료를 받았던 것으로 확인된다. 지난 10월 7일 급성호흡부전(ARF)으로 입원하여 치료 받고 10월 27일 퇴원한 후에는 집에서 home O2 3.5L를 하며 지내다가 1주일 전부터 가래 색깔이 짙어지고 호흡곤란이 악화되어 응급실로 내원하게 되었다.
과거력을 살펴보면, 2000년에 폐결핵(Pul. tbc)을 진단받고 완치판정을 받았으며, 1990년부터 비염(Rhinitis)이 있었고, 2020년부터 COPD를 진단받고 약물 복용 중이었다. 그 외에도 2020년 1월 고관절 수술(경북대병원), 2020년 4월 욕창으로 인한 피부이식술(영남대병원), 2020년 9월, 2023년 4월, 2023년 5월, 2023년 10월 등 주기적으로 폐렴으로 인한 입원 치료를 받아왔다.""
1.2. 의학적 진단명
의학적 진단명은 "Pneumonia, unspecified"이다. 대상자는 2020년부터 주기적으로 COPD와 폐렴 증상이 악화되어 한 두 달에 한 번씩 타 병원에 입원 치료를 받았던 환자로, 지난 10월 7일 급성호흡부전으로 입원하여 치료를 받고 10월 27일 퇴원한 후 집에서 산소요법을 하며 지내다 1주일 전부터 다시 가래 색깔이 짙어지고 호흡곤란이 악화되어 11월 11일 본원 응급실을 통해 내원하였다. 입원 당시 주 증상은 호흡곤란이었다.
1.3. 신체사정
대상자는 157cm, 48.3kg의 신장과 체중을 가진 여성으로, BMI는 19.5로 저체중 상태이다. 피부는 전반적으로 핏기 없이 창백한 모습이며, 피부 탄력성도 부족한 편이다.
2023년 4월 coccyx 부위에 1단계 욕창이 발생했었으나 현재는 치유된 상태이다. 그러나 최근 HOD#3에는 우측 팔 정맥주사 삽입 부위에 피부가 벗겨지고 발적이 있는 것이 관찰되었다.
코의 외형적 모양은 정상이며 비강이 막혀있지 않아 호흡에 지장이 없어 보인다. 흉곽의 크기와 대칭성도 정상이지만, 호흡 시 호흡보조근을 사용하지 않고 얕고 빠르게 호흡하는 모습이 관찰된다. 폐 하부에서는 coarse crackles(낮은 악설음)가 청진되었다.
관절 강직은 없으며 침상 내에서의 체위 변경도 비교적 자유롭게 가능하다. 그러나 보호자의 도움 없이는 침상 밖으로의 거동이 어려워 보이며, 현재 고정형 산소요법을 받고 있는 상태이다.
하지는 정상보다 얇아 보이지만 피부에 특별한 이상은 관찰되지 않는다. 다만 욕창 예방을 위해 다리 아래에 욕창 베개를 깔고 있다.
대상자의 정신 상태는 대체로 의식이 명료하나 가끔씩 섬망 증세를 보이기도 한다. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력은 있으나 의미 없는 말을 반복하거나 외부 자극에 대한 반응이 다소 부적절한 편이다.
전반적으로 대상자는 만성 폐질환으로 인한 호흡 곤란과 피부 손상, 운동 능력 저하 등의 신체적 문제와 더불어 가끔씩 나타나는 정신적 증상을 보이고 있다고 할 수 있다.
2. 간호과정
2.1. 간호진단 1 - 폐실질 염증으로 인한 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애
2.1.1. 간호사정
간호사정은 대상자를 전인적으로 이해하고 그에 따른 간호 문제를 파악하기 위해 수행되는 과정이다. 대상자의 주관적 자료와 객관적 자료를 수집하여 문제의 본질을 파악하고자 한다.
주관적 자료를 살펴보면, 대상자는 "숨차요", "그거(네뷸라이저)하면 숨차서 싫어"라고 하며 호흡곤란을 호소하고 있다. 또한 대상자는 "간호사님 이거(신체보호대)좀 풀어주세요. 산소 안 뗄게"라며 신체 보호대 착용에 대해 불편감을 표현하고 있다. 이를 통해 대상자가 호흡곤란과 신체 보호대 착용으로 인한 불편감을 겪고 있음을 알 수 있다.
객관적 자료를 살펴보면, 대상자는 폐렴을 진단받았으며 High Flow Nasal Cannula 60%/50L를 적용 중이다. 동맥혈가스검사 결과 pH 7.292, pCO2 91.9mmHg, pO2 120.3mmHg로 호흡성 산증 소견을 보이고 있다. 이는 대상자의 폐실질 염증으로 인한 환기-관류 불균형으로 인한 가스교환 장애를 시사한다. 또한 대상자는 밤에 신체 보호대를 착용하고 있으며, 하지는 정상보다 얇은 모습이며 욕창 베개를 사용하고 있어 피부통합성 장애 위험이 있는 것으로 보인다. 이를 통해 대상자가 호흡곤란, 가스교환 장애, 피부통합성 장애 등의 문제를 겪고 있음을 알 수 있다.
종합하면, 대상자는 폐실질 염증으로 인한 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환 장애 및 복합적 요인으로 인한 피부통합성 장애 문제를 가지고 있는 것으로 사료된다.
2.1.2. 간호목표
장기 목표 대상자는 퇴원 시까지 호흡 곤란을 호소하지 않는다.
단기 목표
1. 대상자는 2일 이내로 호흡곤란을 호소하지 않는다.
대상자가 퇴원 시까지 호흡 곤란을 호소하지 않도록 하기 위해서는 단기적으로 2일 이내에 호흡곤란이 해소되어야 한다. 이를 통해 장기적으로 퇴원 시까지 호흡 곤란이 없도록 유지할 수 있다.
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참고 자료
기본간호학 Ⅰ, 2017, 수문사
간호과정 실무지침, 2011, 서울대학교 출판문화원
간호진단, 중재 및 결과 가이드, 2015, 현문사
성인간호학Ⅱ, 2017, 수문사
황옥남, 유약숙, 조경숙, 김희경, 권보은, 은영, 박효미, 엄미란 외 공저(2018), 성인간호학(상권), 현문사.
서울대학교 간호본부(2022), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
