소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 건강보험 제도의 이해
1.1. 건강보험제도의 의의와 목적
1.2. 건강보험 가입자 및 급여 체계
1.3. 건강보험 운영 주체와 기능
2. 보험청구 심사의 주요 업무
2.1. 진료비 심사청구 및 관리
2.2. 심사기준 교육 및 외부기관 협조
2.3. 수가관리 및 민원 처리
3. 보험 진료비 지불제도
3.1. 행위별 수가제도의 장단점
3.2. 포괄수가제도의 특징
3.3. 기타 지불제도 유형
4. 요양기관 종별 가산율 적용
4.1. 요양기관 종별 가산율 구분
4.2. 요양기관 종별 가산율 예외 항목
5. 진료비 본인일부부담제도
5.1. 건강보험 본인부담제도
5.2. 의료급여 본인부담제도
5.3. 차상위계층 본인부담 경감제도
6. 보험심사간호사의 역할과 자격
6.1. 보험심사간호사의 주요 역할
6.2. 보험심사간호사 자격 요건
6.3. 보험심사관리사 자격증
7. 관련 법규 및 정책
7.1. 건강보험 관련 주요 법규
7.2. 보건의료정책과 보험심사
8. 참고 문헌
본문내용
1. 건강보험 제도의 이해
1.1. 건강보험제도의 의의와 목적
건강보험제도는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비는 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
건강보험제도의 의의는 국민의 질병부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함에 있다. 건강보험제도의 목적은 의료비 문제 해결, 건강과 가계 보호, 사회 연대 강화, 사회통합 도모이다.
1.2. 건강보험 가입자 및 급여 체계
우리나라 건강보험 가입자는 크게 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 직장가입자는 사업장의 근로자와 사용자를 포함하며, 지역가입자는 직장가입자가 아닌 지역에 거주하는 국민이다. 이 외에도 의료급여 수급권자, 국가유공자 등이 있다.
건강보험 급여는 크게 요양급여와 비급여로 구분된다. 요양급여는 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강 증진 등을 위해 제공되는 의료 서비스를 말한다. 비급여는 요양급여 항목에 포함되지 않은 진료행위, 약제, 치료재료 등으로 건강보험에서 부담하지 않는 항목을 의미한다.
가입자는 요양급여 비용 중 일부를 본인부담금으로 납부해야 한다. 입원의 경우 20%, 외래의 경우 30~60% 수준의 본인부담금을 지불한다. 그 외에도 선별급여 항목, 상급병실 이용, 비급여 항목 등에 대해 추가적인 본인부담금이 발생할 수 있다. 이를 통해 국민 개개인의 의료비 부담을 경감시키고자 한다.
1.3. 건강보험 운영 주체와 기능
건강보험 제도의 운영 주체와 기능은 다음과 같다.
보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준 결정, 요양급여의 범위 등을 결정하고 급여의 상대가치를 결정하며 국민건강보험공단의 예산 및 규정을 승인하고 건강보험 정책을 결정한다. 국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료 부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등의 기능을 수행한다. 건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 역할을 담당한다. 건강보험정책심의위원회는 건강보험 요양급여의 기준, 요양급여 비용, 보험료율, 보험료 부과 점수당 금액 등 주요 정책을 심의하고 의결한다.
2. 보험청구 심사의 주요 업무
2.1. 진료비 심사청구 및 관리
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 또한 진료비와 관련된 민원업무를 처리하고 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다. 이 밖에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하고, 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하며 활동한다.
2.2. 심사기준 교육 및 외부기관 협조
보험심사간호사는 심사기준 교육 및 외부기관 협조를 통해 다양한 업무를 수행한다.
우선 보험심사간호사는 요양기관에 보험 기준과 의료의 적정성 기준에 대해 교육하여 적정진료가 이루어지도록 유도한다. 이를 통해 의료기관에서 제공하는 서비스가 건강보험 요양급여 기준에 부합하게 이루어지도록 한다. 또한 보험심사간호사는 의료소비자인 환자에게 보험 기준과 절차, 의료서비스 제공내역 및 진료비 등에 대해 설명함으로써 적절한 의료소비를 할 수 있도록 교육하는 역할을 한다.
더불어 보험심사간호사는 의료진 간, 부서 간 혹은 병원과 심사기구인 건강보험심사평가원 간의 의견 차이에 대해 갈등을 최소화하도록 조정자의 역할을 수행한다. 이를 통해 진료비 심사에 대한 신뢰를 높이고 건강보험제도의 효율적인 운영을 도모한다.
한편 보험심사간호사는 건강보험심사평가원 등 외부 기관과 긴밀히 협조하며 업무를 수행한다. 건강보험심사평가원은 요양급여 비용의 심사와 요양급여 적정성 평가를 수행하는 기관으로, 보험심사간호사는 이 기관과 협력하여 진료비 심사 결과를 분석하고 이의신청 업무를 진행한다. 나아가 보험심사간호사는 건강보험심사평가원이 제시하는 지표와 자료를 모니터링하고 적용, 분석...
참고 자료
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