본문내용
1. 간호기록의 목적
1.1. 의사소통
간호기록을 통한 의사소통은 구두로 이루어지는 의사소통을 보완하는 역할을 한다. 간호기록은 근무시간이 다른 건강관리요원들과의 정보 공유를 용이하게 만들어 대상자의 중요한 정보에 대한 의사소통을 가능하게 한다. 이처럼 의사소통은 간호기록의 일차적인 목적이다.
간호기록은 대상자의 간호계획을 수립하고 수정하는 데에 기초자료로 활용된다. 대상자의 기록을 통해 간호계획을 수립할 수 있으며, 변화된 내용을 기록에 반영하여 간호계획을 수정할 수 있다.
간호기록은 간호연구의 중요한 자료원이 된다. 대상자의 기록으로부터 얻은 자료는 통계자료로 활용될 수 있으며, 이를 통해 의료기관에서 필요한 사항을 예측하고 계획을 수립할 수 있다.
간호기록은 차트를 통한 감사 과정에서 중요한 자료가 된다. 간호사가 선택한 간호표준에 따라 수행되었는지 확인할 수 있는 근거가 된다.
간호기록은 건강관리요원들과 학생들의 교육에 활용된다. 대상자의 차트를 통해 임상적 증상, 효과적인 치료법, 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인 등을 학습할 수 있다.
간호기록은 법적 문서로서의 역할을 한다. 법적 소송에 증거로 제출될 수 있는 공식적인 기록이다.
이처럼 간호기록은 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료, 법적 문서 등 다양한 목적으로 활용된다. 간호기록은 대상자 관리의 핵심적인 역할을 담당하고 있다.
1.2. 간호계획
간호사는 대상자의 기초자료, 문제목록, 간호계획, 경과기록을 바탕으로 체계적이고 논리적인 간호계획을 수립한다. 대상자의 간호문제를 파악하고, 이를 해결하기 위한 간호중재를 체계적으로 계획한다.
간호계획에는 대상자의 건강문제와 관련된 치료적, 진단적, 교육적 내용이 포함된다. 간호사는 대상자의 문제목록을 우선순위에 따라 작성하고, 각 문제에 대한 계획을 구체적으로 세운다. 간호사는 문제해결을 위해 과학적 근거에 기반한 간호중재를 선택하고 적용한다.
간호계획에는 대상자의 개별적인 특성과 요구를 고려한다. 대상자의 질병 및 건강상태, 선호도, 가치관 등을 파악하여 대상자 중심의 계획을 수립한다. 또한 대상자와 가족의 참여를 독려하여 계획의 실효성을 높인다.
간호사는 간호계획을 정기적으로 평가하고 수정한다. 대상자의 반응과 건강상태 변화를 지속적으로 사정하여 계획의 적절성을 판단한다. 필요시 계획을 수정하고, 새로운 간호중재를 도입한다. 이를 통해 대상자의 요구에 부합하는 최적의 간호를 제공한다.
간호계획은 체계적이고 통합적인 간호를 보장한다. 대상자의 문제를 체계적으로 확인하고, 이를 해결하기 위한 과학적인 중재를 계획한다. 또한 대상자의 특성을 고려한 맞춤형 간호를 제공한다. 이를 통해 대상자의 건강증진과 회복을 도모할 수 있다.
1.3. 연구
간호기록은 연구에 있어 중요한 자료의 출처가 된다. 간호기록은 연구를 위한 중요한 자료의 원천이 되며, 이를 통해 통계자료로 활용할 수 있다. 간호기록은 연구를 위한 기초 자료를 제공하여 간호 실무와 간호 교육, 간호 정책 등의 발전에 기여한다. 또한 간호기록은 간호사의 간호 행위를 객관적으로 증명할 수 있는 증거가 되어 연구에 활용될 수 있다. 이처럼 간호기록은 간호 연구를 위한 중요한 자료원이 되어 간호의 발전에 기여한다.
1.4. 감사
간호기록은 차트를 통해 간호사가 선택한 간호표준에 맞게 수행되었는지 검토할 수 있다. 차트는 감사시 중요한 자료가 된다. 간호기록은 간호사들의 전문성 증진과 책임감 있는 간호실천을 보여줄 수 있다. 또한 간호실무의 질 관리와 향상에 기여할 수 있다. 이처럼 간호기록은 간호실무의 투명성 제고와 전문성 향상에 기여하는 바가 크다.
1.5. 교육
교육은 간호기록의 중요한 목적 중 하나이다. 간호기록은 건강관리요원들과 학생들이 대상자의 특별한 건강문제의 임상적 증상과 효과적인 치료법 그리고 대상자의 목표달성에 영향을 미치는 요인들에 대해 많이 배울 수 있게 한다. 이를 통해 간호사들은 전문성을 높일 수 있고, 학생들은 실제 임상현장에서의 경험을 쌓을 수 있다. 또한 간호기록은 대상자의 진행 상황과 특성을 잘 보여주므로, 교육자들이 교육 자료로 활용할 수 있다. 따라서 간호기록은 건강관리요원들과 학생들의 교육에 매우 중요한 역할을 한다고 볼 수 있다.
1.6. 통계자료
간호기록은 대상자의 간호와 관련된 중요한 정보를 체계적으로 기록하여 관리하는 것이다. 간호기록은 다양한 목적으로 활용되는데, 그 중 하나가 통계자료로 활용되는 것이다. 간호기록을 통해 얻은 통계자료는 의료기관에서 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세우는 데 활용된다. 즉, 대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관은 향후 필요한 자원과 서비스를 파악하고 이에 대한 대응책을 마련할 수 있게 된다. 따라서 간호기록은 단순한 기록 수준을 넘어서 의료기관의 중요한 의사결정을 위한 기초자료로 활용되고 있다고 할 수 있다.
1.7. 법적문서
간호기록은 법적문서로서 환자 치료에 대한 공식적인 기록이다. 간호기록은 환자에 대한 의사소통, 간호계획, 연구, 감사, 교육, 통계자료 작성 등의 목적으로 작성된다.
간호기록에는 간호사의 서명이 필수적이며, 기록 시 정확성과 용어의 표준화가 중요하다. 기록은 검정색 볼펜을 사용하며, 여백이나 빈칸이 있는 경우 선을 긋고 서명해야 한다. 간호사들은 일반적으로 인정되는 공용 약어, 기호, 용어를 사용하고, 날짜와 시간은 표준 양식으로 기록한다.
간호기록 방식에는 정보중심기록과 문제중심기록(POMR)이 있다. 문제중심기록은 환자의 문제를 중심으...
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